EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
El proceso de evaluación
del TEPT que se propone no difiere del modelo cognitivo-conductual utilizado
para la valoración y diagnóstico de cualquier otro problema
en psicoterapia, y está centrado en la determinación objetiva
y precisa de los datos, si bien algunas pruebas se deben escoger según
las características específicas de los sujetos y de sus problemas
(accidente, atentado, violación, secuestro, etc.), vamos a nombrar
algunas pruebas, todas ellas conocidas:
- Entrevista estructurada.
Por ejemplo, Entrevista estructurada del trastorno de estrés postraumático
(Di Nardo, O´Brien y Barlow, 1993).
- Cuestionario de Ansiedad
Estado/Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1982).
- Inventario general de miedos
de (Wolpe, 1964)
- Inventario de Depresión
de Beck (BDI) ( Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961)
- Inventario Multifásico
de personalidad de Minesota, MMPI (Hathaway y Mckinley, 1970)
- Una manera práctica
de introducir la hipnosis en la terapia es mediante la aplicación
de un procedimiento para la medición de la sugestionabilidad del
sujeto, como la Escala de Sugestionabilidad de Barber y Wilson (1978) o
la Escala Clínica Hipnótica de Stanford, SHCS (Hilgard y
Hilgard, 1975), ya que estas pruebas permiten evaluar capacidad hipnótica
del sujeto, alientan la alianza terapéutica y eliminan miedos y
mitos sobre la hipnosis. Más reciente es la publicación del
Inventario de Sugestionabilidad - IS de Gonzalez Hordi y Tobal (1999).
Nuestra propuesta de tratamiento
parte de la consideración de la hipnosis como un conjunto de estrategias
adjuntas, que pueden mejorar ostensiblemente los resultados de la psicoterapia
cognitivo-comportamental (Capafons, 1998); aparte de otras consideraciones
específicas que hacen que las técnicas hipnosugestivas sean
unos potentes catalizadores de la psicoterapia en general (Barber, T.X.
1988) y pretende ser una opción integradora de diversas posiciones
teóricas respecto a la hipnosis.
Los principios fundamentales
que envuelven el uso de la hipnosis en el tratamiento del TEPT incluyen
el inducir un acceso controlado a los recuerdos traumáticos y ayudar
a los pacientes a controlar sus emociones, o afectos intensos, y respuestas
fisiológicas que pueden acompañar a los recuerdos del trauma.
Así, la hipnosis puede permitir al sujeto y al terapeuta conectar
de forma controlada con el contenido mental traumático, y que el
paciente desconecte o disocie su respuesta somática a estos recuerdos
(Spiegel, 1993).
El tratamiento incluye el
entrenamiento en la práctica de la relajación mediante autohipnosis.
La relajación se puede emplear prácticamente en todas aquellas
situaciones cuyo tratamiento requiere, o aconseja, una reducción
de la activación simpática del sistema neurovegetativo, de
la tensión muscular o del estado general de alerta del organismo;
encontrándose, entre las áreas de aplicación más
comunes, los distintos subtipos de ansiedad y los trastornos psicosomáticos
(Hilldeberg y Collins, 1982). La aplicación de la práctica
de la relajación mediante autohipnosis, como sistema de relajación
activa, presenta una serie de ventajas sobre otros métodos, como
son la rapidez en el aprendizaje y el incremento de los cambios subjetivos,
además de ser compatible con los otros procedimientos y la facilidad
con que pueden ser evocadas las sensaciones de relajación. La autohipnosis
es un arma poderosa para contrarrestar el estrés y las enfermedades
relacionadas con él. Es uno de los métodos de inducir relajación
más rápido y sencillo (Davis, McKay y Eshelman, 1985).
Por ejemplo, el primer paso
para el tratamiento en casos de violación, que de hecho es
generalmente suficiente en los casos de dificultades relativamente leves
(Smith, 1993), pretende conseguir un descenso del nivel de la ansiedad
de la paciente mediante la hipnosis, a través de experiencias que
envuelven el recuerdo de experiencias pasadas; imaginando que se está
en un sitio ideal sola o con la gente amada; relajándose con imágenes
de playas, lagos y montañas, etc. El descubrimiento, por parte de
la paciente, de que puede ejercer un control sobre las experiencias de
su cuerpo y los estados emocionales, permiten un paso importante de cara
a la recuperación de la sensación de auto- control. Una parte
fundamental del tratamiento es el entrenamiento en las técnicas
de la autohipnosis, que permiten la práctica diaria y aportan las
señales, o claves, que sirven para recuperar, o evocar, rápidamente
las sensaciones de relajación cuando el cliente las necesite.
Otras técnicas a aplicar
son la Desensibilización Sistemática, aplicada con la hipnosis
(Wolpe, 1958, 1981), procedimiento que facilita el proceso de descondicionamiento
mediante la percepción vívida de las situaciones a descondicionar.
Y, por otra parte, la aplicación de la Inundación mediante
la hipnosis que facilita la imaginación vívida de los estímulos
asociados con la situación temida, además de la riqueza de
las sensaciones somáticas provocadas. Esta es su principal ventaja
frente a la Inundación convencional (Vallejo Pareja, 1993).
Debemos mencionar también
los métodos basados en el Condicionamiento Encubierto (Cautela,
1971) como procedimientos basados en la imaginación, que modifican
la frecuencia de las respuestas, mediante la manipulación de sus
consecuencias. Estas técnicas se basan en los supuestos de la homogeneidad
e interacción entre las conductas observables y encubiertas y en
las leyes del aprendizaje comunes a ambas. Así, se pueden aplicar
la Aserción Encubierta que ayuda a reducir la ansiedad emocional
a través del desarrollo de dos habilidades separadas: La interrupción
del pensamiento y la sustitución del pensamiento. Por otra parte
también se puede entrenar en el Reforzamiento Encubierto, como método
para enfrentarse a las situaciones que previamente se evitaban por temor
(McKay, Davis y Fanning, 1985). Estas técnicas presentan una fácil
aplicación mediante la hipnosis.
LAS DIFICULTADES DE APRENDIZAJE
Y LOS ABUSOS INFANTILES
La hiperexcitación
fisiológica también interfiere con la capacidad de aprendizaje.
Se ha observado que los niños traumatizados presentan dificultades
para concentrarse (Cortés y Cantón, 1997). Muchos presentan
también problemas al recordar acontecimientos habituales. Muestran
trastornos de la atención debido a que presentan con mucha facilidad
hiperexcitación, debido a estímulos relacionados con el traumatismo.
Tras una experiencia traumática, los niños (y los adultos)
suelen perder sus logros madurativos y regresan a fases más primitivas
con formas más imperfectas de superación del estrés.
Por ejemplo, los niños suelen mostrar enuresis o encopresis (van
der Kolk y Fisler, 1993).
En el caso del abuso infantil
o de trauma consideramos importante hacer referencia las Técnicas
de Lectura de Historias y Cuentos (Rhue y Lynn, 1993). Como las técnicas
hipnóticas más convencionales, la narrativa de cuentos se
sirve de la habilidad para la fantasía y la imaginación de
los niños, y en su tendencia natural a apreciar la escucha y creación
de historias interesantes y con significado. Estas técnicas son
informales, naturales, centradas en el cliente, permisivas, e hipnóticas
en tanto que potencian habilidades como la imaginación, la absorción,
y la cualidad involuntaria y espontánea del comportamiento
y las emociones.
Así, los conflictos,
actitudes y comportamientos pueden ser objetivos del tratamiento. Se debe
respetar la privacidad del niño. De hecho, nada debe infringir la
sensación de seguridad y control del niño en la relación
terapéutica, por lo que es fundamental construir un contexto seguro,
donde los sentimientos sobre el abuso puedan ser explorados. Mediante el
uso de la hipnosis, se alienta a los niños para que se introduzcan
totalmente en los eventos imaginados, que tengan una completa experiencia
sensorial de la historia, y que se identifiquen con los caracteres con
los que tengan afinidad. Existen diferentes técnicas de entre las
que cabe destacar: Construir un refugio seguro o el sitio favorito; la
historia favorita; las imágenes protectoras y la mejoría
de la culpabilidad mediante metáforas y refranes. No se debe olvidar
el desarrollo inapropiado y disfuncional de la sexualidad que surge del
abuso sexual, también llamado sexualización traumática
(Finkerlhor y Browne, 1985); por lo que puede ser necesario ayudar a que
estos niños aprendan a separar la sexualidad del dolor y, si es
necesario, maneras apropiadas de conseguir recompensas adecuadas por vías
no sexuales. El formato de los cuentos puede ser usado para proveer sugestiones
para la integridad del cuerpo y la buena salud (Rhue y Lynn, 1993).
Por otra parte, mediante el
uso de la hipnosis resulta más fácil, en comparación
con otros procedimientos, que el sujeto fije la atención sobre aquellos
aspectos que sean de interés terapéutico, aparte de que existen
técnicas hipnóticas para la mejora en el aprendizaje. La
hipnosis facilita el control de la atención y la utilización
de la imaginación (Vallejo Pareja, 1993)
LOS RECUERDOS
La ansiedad por sí
misma puede traer recuerdos de las experiencias traumáticas previas.
Esta re-experimentación puede tomar la forma de pensamientos intrusivos,
como ideas o imágenes de forma recurrente (Albuquerque, 1992). Además
de la hipermnesia y de los recuerdos de carácter irreprimible, las
personas traumatizadas de forma crónica (especialmente los niños)
pueden desarrollar síndromes amnésicos relacionados con el
acontecimiento traumático. Los pacientes que han aprendido el mecanismo
de disociación como respuesta al trauma suelen seguir utilizando
las defensas de carácter disociativo cuando se exponen a nuevos
factores estresantes. Desarrollan amnesia para algunas experiencias y tienden
a reaccionar con respuestas de lucha o alejamiento ante las amenazas percibidas,
que pueden no ser conscientemente recordadas en fases posteriores. El paciente
debe tener la sensación de control sobre el ritmo de recuperación
de los recuerdos, parar el recuerdo si es necesario, u observar como si
el evento sucediera a otra persona para distanciarse. Existen toda una
serie de técnicas ligadas a la regresión hipnótica
y visualización que facilitan este proceso.
LA DISOCIACIÓN, EL
EMBOTAMIENTO DE LA SENSIBILIDAD Y LAS REACCIONES PSICOSOMÁTICAS
Cuando los pacientes traumatizados
son conscientes de sus dificultades para controlar sus propias emociones,
tienden a dirigir su energía hacia la evitación de las sensaciones
internas de carácter distresante, en vez de atender a las demandas
del ambiente. Además, pierden interés por las cuestiones
que previamente les satisfacían. Este entumecimiento emocional se
puede asociar con la depresión, como anhedonia y falta de motivación,
y a expresarse en forma de reacciones psicosomáticas, o bien como
estados disociativos. El embotamiento emocional también interfiere
con la resolución del trauma en la psicoterapia: los pacientes son
incapaces de imaginar un futuro para sí mismos. No son capaces de
imaginar distintas opciones, ni de explorar mentalmente cómo alcanzar
sus deseos y anhelos.
Estas personas sufren frecuentemente
alexitimia, o incapacidad para traducir las sensaciones somáticas
en sentimientos básicos como cólera, felicidad o miedo. Esta
incapacidad para traducir los estados somáticos en palabras y símbolos
hace que estos pacientes experimenten las emociones simplemente como problemas
físicos. Presentan trastornos de somatización y se relacionan
con el mundo a través de sus cuerpos. Se comunican en términos
de órganos físicos en vez de en forma de vínculos
emocionales (van der Kolk y Fisler, 1993).
A pesar de que históricamente
se pueden observar puntos de vista contrarios al empleo de la hipnosis
en el tratamiento de la depresión (Burrows, 1980; Terman, 1980;
Waxman, 1978), actualmente existen acercamientos prometedores en este campo
que parten de trabajos como los de Lazarus (1973), y que plantean un acercamiento
en el que "los puntos de vista teóricos actuales, tanto de la hipnosis
como de la depresión, permiten un acercamiento terapéutico
con mejores porcentajes de recuperación y prevención de recaídas"
(Yapko, 1993). Este acercamiento terapéutico pretende interrumpir
los patrones negativos, ampliar los recursos positivos del paciente, activar
sus estructuras de aprendizaje y alentar las capacidades y aptitudes de
desarrollo tal vez aletargadas. La percepción de que el cambio es
posible, es de vital importancia para la recuperación de la depresión
(Seligman, 1989). La hipnosis, como instrumento de intervención
en la psicoterapia, permite amplificar los recursos existentes en el paciente,
volver a asociar aspectos disociados de la existencia, y facilitar el establecimiento
de asociaciones deseables en cualquier nivel que se considere apropiado,
por ejemplo, cognitivo, relacional o fisiológico (Yapko, 1993).
La hipnosis se puede describir como una comunicación influyente
para establecer asociaciones terapéuticas en el paciente depresivo.
Los patrones específicos depresivos a tratar pueden ser el estilo
atribucional estable (Seligman, 1989) y la rigidez en el comportamiento
y/o la percepción (Zeig, 1980). El estilo atribucional estable,
o las expectativas negativas, se pueden tratar mediante la técnica
de “Progresión en el tiempo”, que pretende crear expectativas positivas
y, también, mostrar las consecuencias negativas de continuar con
los patrones comportamentales actuales. La rigidez en el comportamiento
y/o la percepción (Zeig, 1980), son los patrones típicos
con los que se responde a los desafíos de la vida, y el objetivo
terapéutico en este caso es que el cliente desarrolle alternativas
viables, identifique los recursos adaptativos en los contextos actuales
y futuros, e integre las habilidades existentes para facilitar la flexibilidad.
AUTOAGRESIONES Y AGRESIONES
A OTRAS PERSONAS
Los problemas de agresiones
a otras personas han quedado particularmente bien documentados en los niños
traumatizados. En diversas revisiones de estudios se ha demostrado que
los niños víctimas de abuso sexual presentan en mayor medida
que los controles una serie de síntomas, y entre ellos la conducta
antisocial agresiva, la delincuencia y huida de casa. Cuando la sintomatología
de estos niños se compara con la de un grupo control clínico
(niños en tratamiento de los que no se ha abusado) los niños
objeto de abusos sólo superan a los controles clínicos en
TEPT y en conducta sexualizada (Cortés y Cantón, 1997).
La hipnosis es un medio adecuado
para operar distintos cambios en el control percibido por el sujeto en
torno a sus actividades. En este mismo contexto de la percepción
de control, deben señalarse otra serie de efectos ligados a las
expectativas de auto-control y de auto-eficacia relacionadas con las actividades
realizadas. Esto es, al efecto positivo que tiene el cumplimiento de la
convicción del sujeto de que puede realizar las conductas que se
ha propuesto (Vallejo Pareja, 1993). De hecho, se puede considerar la autohipnosis
como una estrategia de autocontrol.
Auto-instrucciones y estrategias
de afrontamiento: las sugestiones posthipnóticas pueden utilizarse
en el contexto del manejo de auto-instrucciones, cambio de pensamiento,
o de puesta en marcha de distintos tipos de estrategias de afrontamiento.
En gran numero de programas de tratamiento resulta necesario que el sujeto
identifique y perciba la ocurrencia de determinados estímulos, para,
a continuación, iniciar las actividades pertinentes para su control.
Las instrucciones posthipnóticas aseguran y facilitan la detección
de estos estímulos o situaciones relevantes. Además pueden
introducirse claves que recuerden al sujeto la necesidad de actuar.
PROPUESTA DE TRATAMIENTO
DE SPIEGEL
Consideramos necesario finalizar
este trabajo comentando con detalle la propuesta de David Spiegel (1993),
para la utilización de la hipnosis en el tratamiento del TEPT, que
puede sintetizarse como el conjunto de las ocho “C”. Estos principios se
presentan en su orden temporal aproximadamente. Esto es, están diseñados
como pasos para adentrarse, empezado con la confrontación del trauma,
para terminar con la congruencia (integración de los recuerdos traumáticos).
Sin embargo, algunos pueden acontecer juntos, y otros variar su orden.
Lo más importante de estos principios es que tratan de proveer un
marco de organización para los terapeutas en el uso de la hipnosis,
para el trabajo con recuerdos traumáticos.
1. CONFRONTACIÓN
DEL TRAUMA. El foco de este trabajo es ayudar a los pacientes a vincular
la sintomatología actual con la experiencia traumática precedente
y trabajar esta experiencia. Esto significa que la primera meta en esta
clase de psicoterapia no es analizar el desarrollo de la personalidad o
la reconstrucción genética de los síntomas. Más
bien, la meta es invertir o revocar de forma concreta y relativamente rápida,
los síntomas del estrés prostraumático. Si aparecen
problemas o elementos de personalidad más profundos, el momento
de tratarlos sería después de que la psicoterapia del TEPT
hubiera terminado. Tratar primero los aspectos de la personalidad, puede
tener el efecto no deseado de reforzar la culpa inapropiada mediante la
implicación de que, si la persona no hubiera sufrido los síntomas
de personalidad preexistentes, el trauma no hubiera ocurrido.
2. Encontrar una CONDENSACIÓN en la experiencia traumática. No es necesario, o incluso útil, revisar todos los detalles desagradables del trauma. Ayuda más encontrar aspectos de los recuerdos traumáticos que tipifican el trauma en la mente del paciente, y trabajar a través de ellos.
3. CONFESIÓN. Los pacientes a menudo tienen que confesar sus recuerdos, experiencias, y sentimientos sobre los que se sienten profundamente avergonzados. Es posible que nunca antes hayan discutido estos aspectos con nadie. Estos recuerdos, experiencias, y sentimientos serán revelados con dificultad. Es también útil distinguir entre la culpabilidad genuina de actos sobre los que tienen razones para sentirse avergonzados (por ejemplo, soldados que en combate han matado a civiles) y eventos en los cuales los sentimientos de culpabilidad son inapropiados (por ejemplo, considerar que no se debería haber hecho o dicho algo, cuando el accidente ha sido totalmente fortuito).
4. CONSOLACIÓN. Los terapeutas deberían ser sensibles y empáticos con los pacientes de forma profesional. La neutralidad y el silencio suelen ser interpretados por los pacientes como rechazo. Una simple frase de comprensión como “Siento muchísimo que esto te pasase a ti…” puede recorrer un largo camino para reafirmar a los pacientes que no están siendo rechazados por el terapeuta, incluso si ellos mismos consideran que los recuerdos asociados con estos eventos los hacen inaceptables como personas.
5. HACER CONSCIENTE EL MATERIAL PREVIAMENTE REPRIMIDO O DISOCIADO. El material guardado inconscientemente es raramente transformado. Uno puede pensar que la consciencia es como un procesador que permite que la información sea examinada, troceada, y vuelta a ensamblar. Por ejemplo, la sensación aplastante de haber mostrado ser un cobarde, puede ser contrastada con recuerdos de haber tratado de rescatar compañeros en un accidente, e incluso transformar el recuerdo traumático. Cuando el material se guarda otra vez en el inconsciente, se hace de forma reestructurada.
6. MOVILIZAR Y FOCALIZAR LA CONCENTRACIÓN. La concentración, a causa de la intensidad y estrechez del foco, provee de una oportunidad para desenterrar recuerdos, con considerable detalle, y dejarlos de lado otra vez. Como resultado, muchas víctimas temen que se sentirán sobrepasados con los recuerdos y sentimientos y que nunca podrán salir a flote otra vez. La hipnosis aporta la oportunidad y el ceremonial en los que el individuo puede focalizar intencionadamente en los recuerdos que interfieren, y que una vez lo ha hecho, puede volverlos a dejar de lado hasta el próximo encuentro hipnótico con ellos.
7. CONTROL. Debido a que la clave en el manejo de los recuerdos traumáticos es la indefensión o desvalimiento, es especialmente importante que el proceso de psicoterapia aporte a los sujetos la sensación de un alto control sobre sus recuerdos. Esto significa que estructurar la ocasión como autohipnosis es particularmente muy importante, ya que da a los pacientes una sensación de control y dominio. Es importante desterrar el viejo mito de que la hipnosis es "algo" que una persona hace a otra persona, y que el encuentro hipnótico sea visto como una activa colaboración entre el terapeuta y el paciente, para que éste pueda conseguir y usar su propia capacidad hipnótica.
8. CONGRUENCIA. La meta
es ayudar a los pacientes a reconocer, tolerar y trabajar con sus recuerdos
traumáticos para que así puedan ser integrados sin
infligir un daño excesivo a su autoconcepto.
La transferencia traumática
requiere una consideración especial. Los pacientes pueden inconscientemente,
y algunas veces conscientemente, identificar al terapeuta con la persona
o situación que causó el trauma. Por tanto, es especialmente
importante que el terapeuta sea sensible a la identificación que
se hace de él con el trauma, y que trabaje para mantener la alianza
terapéutica a pesar de ello. Todas las sesiones deberían
ser grabadas electrónicamente, preferiblemente en cinta de vídeo.