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Modificaciones técnicas en el abordaje psicoterapéutico analítico
de los Trastornos Límite de Personalidad (TLP)
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Respecto al número de sesiones a realizar, hay que intentar un equilibrio muy ajustado,
que no siempre es fácil conseguir. Se trata de hacer el número realmente imprescindible,
pero a la vez suficiente de sesiones. Reducir el número de éstas puede resultar
insuficiente además de alargar la terapia de modo interminable, con el consiguiente
efecto de inoperancia y de desmoralización, tanto del paciente como de sus familiares.
Pero, por otra parte, añadir más sesiones semanales de las imprescindibles puede generar
un peligroso riesgo de dependencia respecto a la figura del terapeuta. Esto es algo que si
debe ser tenido en cuenta en cualquier tipo de patología, en el tratamiento del paciente
límite adquiere una importancia extraordinaria, dado que quizás el rasgo básico de este
tipo de padecimiento sea precisamente el de la propensión el de la dependencia afectiva.
- Un aspecto que si parece dejar claro la
experiencia clínica, sin que parezca conllevar el menor problema técnico, es la
necesidad de que las sesiones de psicoterapia analítica, en vez de tener una duración de
45 a 50 minutos, como viene siendo lo habitual, experimente un moderado alargamiento, no
siempre mayor entre 10 y 20 minutos. Este
alargamiento queda perfectamente justificado por la minuciosidad, precisión escrupulosa y
obsesiva en el proceso de ideación, conceptualización y expresión verbal de los
contenidos mentales y afectivos del paciente (suele ser necesario, la mayoría de las
veces- resistencias aparte- la aclaración de un concepto o termino que, inmediatamente,
requiere, a su vez, en dicho concepto aclaratorio, la necesidad de una nueva aclaración,
llegándose, con harta frecuencia, a enredarse el paciente en una especie de círculo de
círculos viciosos, tanto conceptuales como de expresión verbal, con la consiguiente
generación de ansiedad e irritabilidad, tan característica, igualmente, del trastorno
límite de personalidad). De igual modo, por las dificultades de elaboración mental del
material, aportado por el terapeuta, que suele requerir en este tipo de paciente un
exagerado tiempo de elaboración y, por lo tanto, de respuesta.
-Tanto las interpretaciones como los
señalamientos del analista deben ser reducidos, sin por ello perder en calidad, al menor
número posible.
- Del mismo modo la forma ( o recursos
estilísticos ) en la expresión verbal de dichas interpretaciones y/o señalamientos por
parte del terapeuta debe ser lo más escueta posible.
-El número de preguntas y aclaraciones que el
terapeuta formule a su paciente deben verse reducidas, por todas las razones anteriormente
expuestas, a la mínima expresión.
- No debe ser olvidada, ni por un solo momento,
la intensa estrechez de campo de conciencia de este tipo de paciente. Esto debe llevar a
un planteamiento gradual, sistemático, pausado y muy lento de todos y cada uno de los
temas a abordar o de los materiales sobre los que se trabaja en un momento dado.
- Debido al peculiar funcionamiento mental del
paciente límite se hace también necesaria la utilización de palabras de la menor
ambigüedad conceptual y terminológica posible, debiendo evitarse, si se quiere ser
eficaz, todo tipo de términos polisémicos, de doble sentido o metafóricos ( incluido el
lenguaje poético, que con frecuencia genera confusión, y hasta ansiedad, en estos
pacientes.
- El encuadre terápico, tanto en lo que alude a
los horarios de las sesiones como el pago de los honorarios de éstas debe permanecer
rígido e inmodificable, más si cabe que en el tratamiento de otro tipo de patologías y
trastornos neuróticos. Es sabida la enorme dificultad de estos pacientes para someterse a
la más mínima disciplina. Conseguir
que se adapte al encuadre pactado será una garantía importante en la consecución y
progreso de la terapia y un primer punto de anclaje importante en el principio de
realidad.
- Por lo que respecta a la actitud del terapeuta
respecto a su paciente existen también unos cuantos puntos que no deben nunca ser pasados
por alto:
- Debe utilizar siempre un tono de voz serio,
pero cordial, que no sufra grandes oscilaciones o elevaciones de volumen (que muchas veces
pueden ser interpretadas, desde la actitud defensiva y paranoide del paciente, como
auténticas agresiones o reprimendas).
- Cualquier modificación, por mínima que pueda
parecer, en el contexto habitual de la realización de las sesiones (sea un cambio de
luces, de objetos, de decoración, de elementos mínimamente ruidosos, de variaciones de
temperatura, etc..) son suficientes para que este tipo de pacientes se sienta descentrado
e incluso, severamente alterado, con la consiguiente tendencia a conductas y
manifestaciones irritables y/o irascibles.
- El paciente tiene que acabar por percibir en su
terapeuta una actitud genuina de apoyo incondicional, de comprensión y aceptación de
todo su historial, experiencias traumáticas, carencias afectivas, instauración de un yo
débil; infancia, familia, colegio, entorno, que han dado lugar a sus intensas
dificultades de adaptación a todo tipo de contextos personales y sociales.
- El terapeuta debe realizar un entrenamiento
paulatino y progresivo en la instauración de una mínima tolerancia a la frustración,
prácticamente inexistente en la mayoría de los pacientes límite.
- Debe adiestrarle asimismo, en un manejo
constructivo de sus propias pulsiones, especialmente las agresivas y sexuales, las más de
las veces reprimidas en su totalidad, con intentos muy deficitarios de sublimación.
- A pesar de que la psicoterapia psicoanalítica,
es por esencia, una técnica no directiva, el
terapeuta deberá introducir en la terapia de un límite un sutil reajuste de las nociones
de “directividad”, “no directividad” y “apoyo”, enfocando
las sesiones, o momentos puntuales de estas, en
base exclusiva a las necesidades psicoafectivas puntuales de su paciente, y postergando
cualquier posible anteposición a su modelo teórico o de escuela.
Dr.
Valentín Pablo Rodríguez Fdez.
Psicólogo Clínico. Psicoanalista.
Madrid,
6 de Junio 1992
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