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OTROS TRASTORNOS MENTALES Y DE
CONDUCTA QUE REQUIEREN ABORDAJE PSIQUIATRICO
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Autores:M.O Sanz Granados, A. Goñi Labat, Mª
S. Barrio Madruga,
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E. de Diego Herrero, S. Sánchez Fernández,
S.Jiménez Nieto, S. Arce Arce y C. Rodríguez Herrero
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Coordinador: J. de la Gándara, Burgos
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SINDROME DE GANSER
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CONCEPTO
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Síndrome descrito por Ganser en 1897 caracterizado por (1,2):
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Respuestas por aproximación o casi erróneas, que implican
el conocimiento de la respuesta exacta; por ejemplo, en pruebas de cálculo
dar respuestas con un decalaje o error fijo (2 + 2 = 5, 3 + 3 = 7, o inversión
sistemática de las cifras).
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Actos o gestos por aproximación, como coger el tenedor al
revés o confundir derecha o izquierda sistemáticamente.
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Alteración de la conciencia.
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Alucinaciones.
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Trastornos neurológicos asociados: modificaciones de la sensibilidad
cutánea y de las mucosas, zonas de anestesia o cefaleas frontales.
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Amnesia ulterior.
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Breve duración y final brusco.
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Otras denominaciones posteriores del síndrome han sido:
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Pseudodemencia, debilidad pretendida, obnubilación facticia, respuestas
sin sentido, hablar sin sentido, estado crepuscular de Ganser, complejo
sintomático de respuestas absurdas, reacción primitiva, síndrome
de respuestas aproximadas, y paralogia (1).
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ETIOPATOGENIA
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Se trata de un síndrome raro, especialmente frecuente en varones
jóvenes o adolescentes, y que no suele darse en personas con un
buen nivel de inteligencia.
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Hay que distinguir entre "síntoma Ganser" (respuestas aproximadas)
y síndrome de Ganser. Los síntomas son frecuentes y el síndrome
completo muy raro, y los dos pueden encontrarse en una amplia variedad
de enfermedades psiquiátricas (2).
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Respecto a los mecanismos patogénicos existen varios puntos de vista,
que incluyen conversión histérica, simulación, confusión
orgánica y trastorno psicótico (3):
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Los mecanismos histéricos, están apoyados por los siguientes
elementos (1):
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· Carácter inestable en el tiempo y reversible espontáneamente
o bajo hipnosis.
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· Amnesia ulterior sin ninguna interrogación angustiosa ni
actitud crítica.
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· Manifestaciones somáticas polimorfas sensorio-sensitivas.
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· Existencia de alucinaciones similares a las pseudoalucinaciones
de los estados histéricos.
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· Respuesta a estrés psicógeno puro.
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Respecto a la simulación, algunos autores han argumentado
la motivacion consciente, aunque la posición más moderna
es que no se debe buscar un diagnóstico diferencial con la histeria:
la simulación o producción consciente de algunos trastornos
induciría la aparición, esta vez inconsciente y amnésica,
de otros trastornos de carácter histérico (1,3).
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Las lesiones orgánico-cerebrales, son puestas de manifiesto
por la existencia de una gran cantidad de casos publicados tras traumatismos
craneoencefálicos o en el curso de otros síndromes orgánico-
cerebrales agudos. Es probable que en muchos casos actúen juntos
una mezcla de factores orgánicos y psicógenos: el proceso
orgánico sirve para actualizar o poner de manifiesto mecanismos
más complejos subyacentes (1).
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El pensamiento esquizofrénico puede ocasionalmente ser muy
similar a las respuestas por aproximación. A veces puede ser debido
a una actitud infantil y juguetona (como en el "síndrome del Bufón")
y en otras ocasiones pueden representar fenómenos catatónicos
del tipo de respuestas forzadas. No es un mecanismo aceptado en la actualidad.
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DIAGNOSTICO
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El diagnóstico de este trastorno podría enmarcarse en las
siguientes categorías de los sistemas nosológicos al uso:
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CIE-10
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F44.8: Otros trastornos disociativos.
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F44.80: Síndrome de Ganser: Trastorno complejo caracterizado por
pararrespuestas, por lo general acompañadas de otros síntomas
disociativos, y que suelen presentarse en circunstancias que sugieren una
etiología psicógena.
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DSM-IV
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300.15: Trastornos disociativos no especificados.
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Síndrome de Ganser: Se describe de forma similar a como lo hizo
Ganser, destacándose de igual manera las respuestas aproximadas.
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BIBLIOGRAFIA
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-
1. Sizaret, P. "Le syndrome de Ganser et ses avatars". Ann. Méd.
Psychol., 147 (2): 167-179. 1989.
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2. Whitlock. "The Ganser Syndrome". Br. J. Psychiatry, 113: 19-29.
1967.
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3. Lishman. "Organic Psychiatry". Pp. 405-408. Blackwell Scientific
Publications. Londres, 1987.
-
4. OMS. "Décima Revisión de la Clasificación
Internacional de las Enfermedades: CIE-10". 1992.
-
5. APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV".
Fourth Edition. Washington, DC. 1994.
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SINDROME DE "BURNOUT"
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CONCEPTO
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Se ha descrito como un estado de decaimiento físico, emocional y
mental, caracterizado por cansancio, sentimientos de desamparo, desesperanza,
vacío emocional y actitudes negativas hacia el trabajo, la vida
y la gente que incluyen baja autoestima, sentimientos de inferioridad,
ineficacia e incompetencia. El término "Burnout", introducido por
Freudemberger en 1974 (2), hace referencia a un tipo de estrés laboral
generado específicamente en aquellas profesiones que suponen una
relación interpersonal intensa con los beneficiarios del propio
trabajo, (trabajadores sanitarios, personal docente, fuerzas de orden público,
etc.).
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Desde su aparición, se han realizado diversos estudios y publicaciones.
La importancia del "Burnout" y su relación con la salud se ve apoyada
por el hecho de que la C.I.E. de la O.M.S. en su 10ª revisión,
en el capítulo XXI que hace referencia a los "factores que afectan
al estado de salud", incluye un código para el "Burnout", que es
traducido como "agotamiento", dentro del apartado referido a "los problemas
relacionados con el manejo de las dificultades de la vida".
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ETIOPATOGENIA
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Se han hipotetizado múltiples causas entre las que cabe destacar:
sobrecarga de trabajo y/o aburrimiento y falta de estimulación;
crisis en el desarrollo de la carrera profesional; aislamiento y pobres
condiciones económicas; bajas expectativas de refuerzo y altas expectativas
de castigo. La explicación de por qué son las profesiones
asistenciales las más afectadas, está intrínsecamente
relacionada a la etiología del "Burnout". Por una parte son las
profesiones asistenciales las que presumiblemente tienen una filosofía
humanística del trabajo, sin embargo, estos profesionales se encuentran
con un sistema deshumanizado y despersonalizado al que deben adaptarse;
en esta situación hay una diferencia entre expectativas y realidad
que genera estrés. Hay que señalar que a las profesiones
asistenciales se les exige una dedicación de tiempo considerable
e intensa implicación emocional con personas que están en
situaciones difíciles, lo cual carga a dicha relación de
sentimientos de frustración, temor y desesperanza.
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EPIDEMIOLOGIA
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El personal de enfermería constituye uno de los grupos laborales
de riesgo del "Burnout" que más se ha señalado en la bibliografía.
No hay resultados concluyentes al respecto de otros datos epidemiológicos
como sexo, edad, etc.
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CLINICA Y DIAGNOSTICO
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Entre los múltiples sistemas para la evaluación del "Burnout",
cabe destacar como el más utilizado el MBI (Inventario de Burnout
de Maslach) (Maslach y Jackson, 1981), adaptado a la población española
por Moreno y cols. (1991) (3, 4). Con dichos sistemas de medida se han
identificado tres dimensiones o factores del "Burnout":
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Cansancio o agotamiento emocional. Desgaste, pérdida
de energía, agotamiento y fatiga tanto física como psíquica.
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Despersonalización. Actitud negativa hacia otras personas,
especialmente los beneficiarios del propio trabajo, con irritabilidad y
pérdida de la motivación hacia el trabajo.
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Baja realización personal. Respuestas negativas hacia
uno mismo y el trabajo, como baja autoestima, baja productividad e incapacidad
para soportar la presión.
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De estos tres factores se ha señalado que la despersonalización
es el elemento clave del fenómeno, considerando que tanto la disminución
de la realización personal como el cansancio emocional se pueden
encontrar en otros síndromes depresivos, pero sin embargo sería
la despersonalización la que constituiría una manifestación
específica del estrés en las profesiones asistenciales.
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Se han descrito los siguientes síntomas asociados al "Burnout":
(Alvarez y Fernández, 1991) (1).
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Síntomas psicosomáticos de aparición temprana,
entre los que se incluyen quejas de fatiga crónica, cefaleas, úlcera
u otros trastornos digestivos, pérdida de peso, etc.
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Síntomas y signos conductuales: absentismo laboral, abuso
de alcohol, fármacos u otras drogas, comportamientos de alto riesgo,
conflictos familiares, etc.
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Síntomas y signos emocionales: distanciamiento afectivo, irritabilidad,
baja autoestima, dificultades de concentración, recelos, ideas de
suicidio.
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Signos defensivos: negación de las emociones, atención
selectiva, ironía, racionalización, desplazamiento de afectos.
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BIBLIOGRAFIA
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1. Alvarez E, Fernández, L. "El Síndrome de Burnout
o el desgaste profesional (I): Revisión de estudios". Revista de
la Asociación Española de Neuropsiquiatría. VI (39):
257-265. 1991.
-
2. Freudemberger H. "Staff Burnout". Journal of Social Issues. 30:
159-166. 1974.
-
3. Maslach C, Jackson SE. "MBI. Maslach Burnout Inventory". Manual
Research Edition. Palo Alto: University of California. Consulting Psychologist
Press, 1986.
-
4. Moreno B, Oliver C y Aragoneses A. "El Burnout, una forma específica
de estrés laboral". Manual de Psicología Aplicada. G. Buela-Casal
y V.E. Carballo (Eds) 271-284. Siglo XXI de España. Editores S.A.
Madrid, 1991.
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EROTOMANIA
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CONCEPTO
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El síndrome erotomaníaco se caracteriza por la convicción
delirante y persistente de ser amado. El paciente normalmente es del sexo
femenino y cree recibir mensajes y señales del objeto amoroso, que
suele ser un hombre de nivel socioeconómico más elevado,
y muy a menudo casado. Los rechazos por parte del objeto son interpretados
como evidencias de amor hacia la paciente (conducta paradójica).
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Es conocido también como "Síndrome de Clérambault",
después de que este psiquiatra en 1921 describiera cinco casos de
esta enfermedad, dividiendo el síndrome además en dos categorías
(2):
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Casos puros: el delirio se desarrolla repentinamente y no está
acompañado de otros síntomas.
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Casos secundarios: de comienzo insidioso y con síntomas de
desorganización.
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Posteriormente, la mayoría de los autores han coincidido en señalar
a la esquizofrenia como el diagnóstico más frecuente en estos
casos, y a los trastornos afectivos como secundarios en frecuencia (3).
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLASICOS
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Convicción delirante de la comunicación amorosa.
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Objeto amoroso de un rango social superior.
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El objeto amoroso es el primero en enamorarse.
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El objeto es el primero en hacer insinuaciones amorosas.
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Comienzo súbito (en un período de 7 días).
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El objeto amoroso no cambia con el tiempo.
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El paciente racionaliza la conducta paradójica del objeto
amoroso.
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Curso crónico de la enfermedad.
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Ausencia de alucinaciones.
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El delirio ocurre sin obnubilación de la conciencia (3).
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Algunos autores han descrito la que denominan "Erotomanía limítrofe"
o "bordeline", que estaría caracterizada por los siguientes criterios
(4):
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Sentimientos de ser amado (no ideas delirantes).
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Historia de contacto mínimo con el objeto.
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Historia morbosa de celotipia contra el estado de abandono.
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Respuestas agresivas.
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Rasgos de personalidad: narcisismo, histrionismo, paranoide, conductas
de evitación, aislamiento social.
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CLASIFICACION ACTUAL SEGUN EL DSM-IV
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297.10 Trastorno delirante, tipo erotomaníaco.
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TRATAMIENTO Y EVOLUCION
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En el caso de la erotomanía secundaria, el tratamiento de este síndrome
es el de la enfermedad subyacente (1). En la erotomanía pura o primaria
el tratamiento con neurolépticos se hace necesario aunque no siempre
va seguido de éxito. Algunos pacientes precisan la separación
temporal de sus objetos amorosos, sobre todo cuando el hostigamiento ha
sido tan intenso que la víctima ha iniciado acciones judiciales.
La terapia electroconvulsiva y la psicoterapia individual no han demostrado
eficacia (7).
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El pronóstico de la enfermedad es más bien sombrío.
En cuanto a la enfermedad asociada, el curso varía en función
del diagnóstico: los pacientes esquizofrénicos tienen el
peor pronóstico, los esquizoafectivos un pronóstico intermedio,
y los pacientes con trastorno delirante paranoide mejor pronóstico
con respecto al funcionamiento social (7).
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BIBLIOGRAFIA
-
-
1. Gómez-Feria I. "La Erotomanía. Comunicación
de un caso". An. Psiquiatría. Vol. 9, nº 3. Pp. 146-150. Madrid,
1993.
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2. De Clerambault, G. "Les psychoses passionelles" (1921). Ouvre Psychiatrique.
París, Press Universitaires de France, 1942.
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3. Ellis P. "De Clérambault's syndrome a nosological entity?".
Br. J. Psychiatry; 146: 90-93. 1985.
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4. Retterstol N. "Erotomania-erotic self- reference psychosis in old
maids. A long-term follow-up". Psychopathology; 24(6): 388-97. 1991.
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5. 0MS. "Décima Revisión de la Clasificación
Internacional de las Enfermedades: CIE-10", 1992.
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6. APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV".
Fourth Edition. Washington, DC. 1994.
-
7. Segal JH. "Erotomania Revisited: From Kraepelin to DSM-III-R".
Am. J. Psychiatry; 146 (l0): 1261-1266. 1989.
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SIMULACION
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CONCEPTO
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Se entiende por simulación la producción voluntaria de síntomas
físicos o psíquicos, falsos o exagerados, con el fin de lograr
un objetivo (1,2).
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Evitar el servicio militar, buscar una compensación económica
o crear un sentimiento de culpa en los familiares o amigos, etc.
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En DSM-III-R la simulación se considera bajo el código V,
es decir, como alteración no atribuible a trastorno mental. Por
consiguiente no se considera como enfermedad psiquiátrica "per se"
(3).
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EPIDEMIOLOGIA
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Parece que la simulación se da con más frecuencia en varones,
desde la juventud hasta la madurez. No se han descrito pautas familiares
ni genéticas. Aparte de su prevalencia en determinadas poblaciones
específicas como la noruega y la población militar norteamericana,
se desconoce la incidencia y prevalencia de la simulación.
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Los trastornos psiquiátricos asociados más frecuentes son
el trastorno conductual y el trastorno por ansiedad en la población
infantil y el trastorno de la personalidad antisocial en poblaciones adultas
(4).
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CURSO CLINICO
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El simulador es a menudo una persona encantadora. No es quejumbroso, ni
exigente, a diferencia del hipocondríaco (2).
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Al igual que el hábito de mentir, la simulación tiende a
ser un rasgo de carácter usado en épocas de estrés
desde la adolescencia hasta la senectud.
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La simulación es el único estado patológico en que
no se siente el dolor. El simulador puede aceptar someterse a algunas pruebas
diagnósticas, pero es improbable que permita la realización
de técnicas dolorosas o intervenciones quirúrgicas. Las falsedades
conscientes y la ocultación de información obstaculizan el
diagnóstico en la entrevista psiquiátrica. Incluso el simulador
inteligente puede falsear el resultado del MMPI; habrá que prestar
atención a la elevación de las escalas L, F y K que pueden
sugerir este diagnóstico, aunque no serán definitivas por
sí solas.
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Será importante por parte del psiquiatra la realización de
un adecuado examen neurológico, siendo típico encontrar hallazgos
no anatómicos e incongruencias físicas.
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Un examen cuidadoso de la historia anterior del paciente, así como
contactos con sus terapeutas previos pueden poner de manifiesto la existencia
de una conducta similar en el pasado (2).
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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De acuerdo con el DSM-IV, los criterios por los cuales puede hacerse el
diagnóstico son:
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Presentación en un contexto médico-legal (examen médico
a petición de su abogado, por ejemplo).
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Existencia de discrepancias entre las molestias o incapacidades referidas
por el sujeto y los hallazgos objetivos.
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Observar una falta de colaboración con la evaluación
diagnóstica y el tratamiento.
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Historia de trastorno de personalidad antisocial recogiéndose
a veces antecedentes desde la adolescencia (puede haber sido expulsado
de la escuela, el ejército o despedido de diversos puestos de trabajo).
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El criterio fundamental es, no obstante, la presencia de un claro elemento
de ganancia secundaria (1).
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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Hay una serie de trastornos psiquiátricos con los que se debe hacer
diagnóstico diferencial:
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Trastorno facticio con síntomas psicológicos o físicos,
caracterizado por la necesidad patológica de asumir el papel de
enfermo. En este caso es clara la ausencia de incentivos externos que pueden
motivar esta conducta.
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Mientras que la simulación puede considerarse adaptativa en determinados
contextos (el soldado que en tiempos de guerra simula una enfermedad para
intentar escapar), el trastorno facticio implica siempre una psicopatología,
incluso a veces un importante trastorno de la personalidad (1).
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Trastorno de conversión, en el que existe una utilización
inconsciente de la situación y la finalidad última está
en el manejo afectivo del ambiente. (5) La supresión de síntomas
puede obtenerse mediante la sugestión, por hipnosis o con la administración
intravenosa de barbitúricos (amobarbital), lo que no ocurre en la
simulación.
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Neurosis de renta. El paciente utiliza de forma no consciente su
problema orgánico para reorganizar su vida, obteniendo una ganancia
secundaria a partir de su enfermedad que le permita abandonar sus obligaciones.
(5)
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TRATAMIENTO
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Puede utilizarse la psicoterapia, pero los resultados son inciertos.
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BIBLIOGRAFIA
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-
1. APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV".
Fourth Edition. Washington, D.C. 1994.
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2. Bouckoms A, Hacket T. "El paciente con dolor". En: Cassem NH. "Psiquiatría
de enlace en hospital general"; 61-62; 165-166; 362-364. 3ª Ed. 1994.
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3. Stoudemire GA. "Trastornos somatoformes". En: Talbott John A. et
al.: "Tratado de psiquiatría"; 546-547, 1988.
-
4. Yudofsky SC. "Condiciones no atribuibles a trastorno mental". En:
Kaplan H, Sadock BJ. "Tratado de psiquiatría". 1989.
-
5. Vallejo J. Histeria. En: Vallejo, J. "Introducción a la
psicopatología y la psiquiatría"; 383. 1991.
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TRASTORNO DISFORICO
PREMENSTRUAL
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CONCEPTO
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El trastorno disfórico premenstrual queda incluído en el
concepto previo de síndrome premenstrual, y se refiere a un subgrupo
mejor diferenciado en el que predomina la sintomatología afectiva.
Se trata de un trastorno de naturaleza disfórica, en el que al menos
uno de los síntomas ha de referirse al estado de ánimo, con
o sin sintomatología física asociada, además de presentarse
con la suficiente severidad como para interferir en el desempeño
de las funciones social, familiar y/o laboral (1).
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Los signos, síntomas o ambos han de aparecer en una mujer menstruante,
de forma cíclica, espontánea, con patrón de fase luteínica,
sin que sea condición indispensable que con la misma intensidad
y del mismo modo en cada uno de los ciclos. No debe ser exacerbación
de otro trastorno añadido o subyacente, para lo que resulta de ayuda
confirmar el diagnóstico mediante la recogida diaria de síntomas
de manera reiterada (1).
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EPIDEMIOLOGIA
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La mayor parte de las mujeres experimenta alguna vez síntomas premenstruales,
aunque en menos del 10% éstos son intensos. Puede iniciarse a cualquier
edad de la vida reproductiva, aunque es más frecuente en la tercera
década. Los factores de riesgo e incidencia familiar son preliminares
y poco concluyentes. Lo mejor establecido es la existencia de una mayor
prevalencia de trastornos afectivos previos (2).
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ETIOPATOGENIA
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Dadas las propias características del trastorno y la dificultad
para controlar la influencia sociocultural, su etiopatogenia es desconocida,
aunque en general se admite que se trata de un fenómeno psiconeuroendocrino
en el que participan factores psicosociales y sistemas biológicos
capaces de modificarse por las fluctuaciones de los esteroides gonadales
(2, 3).
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CLINICA Y DIAGNOSTICO
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El patrón típico consiste en que la disfunción ocurra
durante la semana previa a la menstruación y desaparezca a la mitad
de ésta.
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Los síntomas pueden agruparse en físicos, emocionales y conductuales.
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Los físicos, por orden decreciente de frecuencia, son: fatiga,
cefalea, hinchazón abdominal, hipersensibilidad y turgencia mamaria,
acné, artralgia, etc.
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La ansiedad, depresión y hostilidad explosiva e irracional,
constituyen la triada emocional más frecuentemente señalada
y, junto a los cambios cognitivos, son los que más negativamente
influyen sobre la actividad laboral y social, refiriéndose como
los más molestos.
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Las alteraciones en la alimentación y el sentimiento de aislamiento
se han señalado como alteraciones conductuales.
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El diagnóstico se basa en la elaboración de una cuidadosa
historia médica y psiquiátrica y una exploración física.
Se establece mediante la recogida diaria y prospectiva de la sintomatología
durante al menos dos ciclos consecutivos y sintomáticos, para lo
que existen cuestionarios específicos.
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TRATAMIENTO
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No existe un tratamiento específico ni unívoco en eficacia
y ha de realizarse de manera individualizada. Sin embargo, hay unas pautas
admitidas por la mayoría de los autores (3).
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Se recomienda la práctica de ejercicio o técnicas de relajación,
así como algunos consejos dietéticos consistentes en: aumentar
la frecuencia de las comidas, disminuir el consumo de azúcares refinados,
café, té, chocolate y alcohol. En algunos casos se añaden
suplementos de vitaminas y minerales.
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En función de los resultados y del tipo de síntomas predominantes
o asociados, pueden utilizarse distintos agentes farmacológicos:
progestágenos o anticonceptivos orales cuando existan alteraciones
del ciclo menstrual asociadas, bromocriptina si predomina la mastodinia,
espironolactona si la retención hídrica es importante, antidepresivos
serotoninérgicos si el componente emocional es intenso. Estos últimos
junto a los análogos GnRH pueden ser eficaces en los casos de más
severidad.
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Resultados diversos se han obtenido con otras terapias: psicoterapia, AINE,
clonidina, danazol, estrógenos, cirugía.
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BIBLIOGRAFIA
-
-
1. APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV".
Fourth Edition. Washington, D.C., 1994.
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2. Gold JH and Severino SK. "Premenstrual Dysphorias: Miths and Realities".
Ed. American Psychiatric Press, Inc. , Washington, D.C., 1994.
-
3. Keye WR. "The Premenstrual Syndrome". Ed. WB Saunders Company;
Philadelphia, 1988.
-
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COMPRA COMPULSIVA
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CONCEPTO
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La compra compulsiva se puede definir como una urgencia irresistible de
comprar, seguida de un alivio temporal de la tensión, y que puede
dar lugar a importantes problemas interpersonales, conyugales y familiares,
así como a significativas dificultades financieras (2, 3).
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Sinónimos: síndrome de la moda, trastorno de adquisisión
y uso anormal del atuendo (T.A.U.A.), trastorno del vestir (2, 3, 4).
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EPIDEMIOLOGIA
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En más del 80% de los casos se trata de mujeres jóvenes.
No hay datos precisos sobre la prevalencia de este trastorno, aunque la
mayoría de autores sugieren que la extensión e importancia
de la compra compulsiva es subestimada en la mayoría de los casos.
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Faber y O'Guinn estiman una prevalencia en la población general
de un 1.1% (6).
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ETIOPATOGENIA
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Los mecanismos psicopatológicos subyacentes serían:
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La autodepreciación inherente al sufrimiento de estados depresivos.
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Distorsión y deterioro de la imagen corporal, presentes en
los trastornos de la alimentación.
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La angustia y la dificultad en el control de impulsos (3).
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DESCRIPCION DE LA COMPRA COMPULSIVA
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Es un trastorno que afecta principalmente a mujeres jóvenes, con
un nivel económico-cultural-profesional más elevado de lo
habitual (1).
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La compra compulsiva suele comenzar a los 18 años y se manifiesta
como un problema unos 7 a 10 años más tarde, por las deudas
acumuladas, sensación de ser rechazado, sentimientos de culpa, dificultades
financieras, legales, problemas conyugales y familiares.
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La "urgencia irresistible de comprar" se presenta por término medio
unas 3-4 veces por semana, con una media de duración de los episodios
entre 1 y 5 horas. Normalmente se acompaña de "deseos de resistir",
que no suelen tener éxito.
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Existe una estrecha relación entre el estado emocional y la compra
compulsiva, asociándose esta última principalmente con sentimientos
de soledad, enfado, frustración y felicidad.
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Generalmente se sigue de sensación de gratificación, felicidad
y alivio de la tensión, pero al poco tiempo aparecen sentimientos
de culpa, enfado o tristeza.
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Los productos asociados con la apariencia física o atractivo son
los más frecuentemente adquiridos: ropa, zapatos, joyería,
maquillaje, discos y coleccionables.
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Por lo general son usados mínimamente, y el destino suele ser la
devolución, almacenado o regalo y en muchas ocasiones ni tan siquiera
llegan a ser desenvueltos.
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COMORBILIDAD
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Los compradores compulsivos son más propensos a tener trastornos
de ansiedad, abuso/dependencia de alcohol, trastornos depresivos, trastornos
de la alimentación, trastornos del control de impulsos (principalmente
la cleptomanía) y trastornos de personalidad (T.O.C., borderline
y por evitación) (5).
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TRATAMIENTO Y EVOLUCION
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El tratamiento es por lo general el del trastorno psiquiátrico subyacente
(antidepresivos, ansiolíticos, psicoterapia,...) y la evolución
suele ser la de este último.
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-
BIBLIOGRAFIA
-
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1. Christenson GA. et al. "Compulsive Buying: Descriptive Characteristics
and Psychiatric Comorbilidity". J. Clín. Psychiatry; 55 (1), 1994.
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2. De La Gándara JJ. "Dressing disorder". Brit. J. Psychiatry;
153 (9): 418-420. 1988.
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3. De La Gándara JJ. "Trastornos de Adquisición y uso
anormal del atuendo". Informaciones Psiquiátricas; 135-136. 1994.
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4. Frankenburg FR y Yurgelum-Tood D. "Dressing disorder". Am. J. Psychiatry;
141 (1): 147. 1984.
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5. Schlosser S. et al: "Compulsive Buying: Demography, Phenomenology
and Comorbidity in 46 Subjects": General Hospital Psychiatry; 16: 205-212.
1994.
-
6. Faber RJ, O'Guinn TC. A Clinical screener for compulsive buying.
Journal of Consumer Research. 1992; 19: 459-469.
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SINDROME DE MUNCHAUSSEN
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CONCEPTO
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Es la forma más estudiada de trastorno facticio con síntomas
físicos. El nombre fue utilizado por primera vez en 1951 por Asher
para denominar a pacientes que vagabundeaban de hospital en hospital contando
dramáticas e increíbles historias.
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Se puede conceptualizar como un síndrome con implicaciones en todas
las creencias médicas clínicas básicas o especializadas
y que se caracteriza por:
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Un conjunto de trastornos típicos, somáticos u orgánicos,
diversos y cambiantes habitualmente, que aún respondiendo a una
patogenia o génesis voluntaria, implican siempre mecanismos subyacentes
de defensa y de agresión, y que conllevan un cierto riesgo para
la salud e incluso para la vida del enfermo con una incapacitación
progresiva a todos los niveles.
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Desarrollo de una apetencia o dependencia hospitalaria, institucional
o quirúrgica, médico general o médico especializada.
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Existencia de un trastorno profundo de la estructura de la personalidad,
frecuentemente enmascarado por un equilibrio psíquico aparente.
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Hospitalizaciones múltiples.
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Dificultad en el diagnóstico diferencial, especialmente en
estadíos iniciales.
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EPIDEMIOLOGIA
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No existe acuerdo sobre la prevalencia, aunque cada vez se comunican más
casos en la literatura. Parece ser mas trastorno en adultos jóvenes,
especialmente en varones que trabajan en el sector sanitario.
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ETIOPATOGENIA
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Consideramos en primer lugar los factores predisponentes:
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Trastornos físicos o somatopsíquicos reales u objetivos
durante la infancia y adolescencia, que conducen a un tratamiento médico
extenso o a hospitalizaciones repetidas o prolongadas.
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Animadversión y hostilidad contra la profesión médica
y el sistema sanitario asistencial.
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Determinados rasgos de personalidad, de tipo dependiente, explotada
o de minusvalía.
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En cuanto a las hipótesis etiopatogénicas, excedería
de los objetivos de este capítulo una exposición extensa,
pero podemos señalar la existencia de dos perspectivas:
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· Neurobiológica: Nemiah en 1977 (2) postuló un modelo
basado en el sistema cerebral catecolaminérgico, interpretando los
trastornos como consecuencia de una anomalía en la transmisión
dopaminérgica en el estriado.
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· Psicodinámica: Las hipótesis existentes son incompletas
y ambiguas.
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CLINICA
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La sintomatología esencial es la producción intencionada
de síntomas físicos que generalmente son presentados por
el paciente de forma dramática, involucran a cualquier sistema orgánico
y son cambiantes. Los síntomas pueden ser totalmente inventados,
autoinfringidos, exageraciones de un síntoma real o una combinación
de todos ellos. Es común que el paciente se deje llevar por una
tendencia incontrolable y patológica a mentir (pseudología
fantástica), una conducta disruptiva y demandante, y frecuentes
quejas de dolor con demandas de medicación analgésica. En
ocasiones el paciente puede llegar a hacer viajes locales e incluso internacionales
de hospital en hospital, con el fín de conseguir su objetivo de
adoptar el rol de enfermo. Puede mostrar deseos o incluso ansias de someterse
a procedimientos quirúrgicos o diagnósticos invasivos dolorosos.
En ocasiones puede asociarse un abuso de sustancias psicoactivas.
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FORMAS CLINICAS MEDICO-QUIRURGICAS (ASHER,
1951) (2)
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Forma abdominal: La más frecuente. Los pacientes se someten
a múltiples intervenciones quirúrgicas hasta el punto de
desarrollar a veces obstrucciones intestinales por adherencias.
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Forma hemorrágica: Se autoprovocan o simulan todo tipo de
hemorragias.
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Forma neurológica
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV) (1)
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Código 300.19 Trastorno Facticio con predominio de signos y síntomas
físicos.
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Producción intencionada o fingimiento de signos y síntomas
(lésicos predominantemente).
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La motivación para dicha conducta es asumir el papel de enfermo.
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Están ausentes incentivos externos, tales como ganancia económica
o evitar una responsabilidad legal, como en la simulación.
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TRATAMIENTO
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No existe ningún tratamiento específico para el Síndrome
de Munchhausen. Es importante un diagnóstico precoz para prevenir
complicaciones yatrogénicas. La medicación psicotropa se
recomienda únicamente si existe un diagnóstico psiquiátrico
asociado específico y tratable. Es importante el trabajo en equipo
por parte de los distintos especialistas para un manejo adecuado del paciente,
ya complejo por la falta de cumplimiento de los tratamientos.
-
-
Además el abuso de sustancias suele complicar potencialmente el
tratamiento.
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BIBLIOGRAFIA
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-
1. APA. "Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV".
Fourth edition. Whashington, DC. 1994.
-
2. Conde V, De Santiago-Juárez JA, De La Gándara JJ,
Soto A. "Síndrome de Münchhausen, Síndrome de Asuero
o T. Crónicos facticios con síntomas físicos (T.C.F.S.F.)".
Archivos de neurobiología, 46 (3): 183-218. 1983.
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SINDROME DE MUNCHAUSSEN
EN LA INFANCIA
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CONCEPTO
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Burman fue el primer autor en referirse con el nombre de "Síndrome
de Polle" a la forma de presentación infantil del Síndrome
de Münchaussen. Se trataría de una forma muy particular de
abuso o maltrato dirigido contra los niños, que generalmente proviene
de sus propios padres, (más frecuentemente la madre) y las motivaciones
son similares a las del Síndrome de Münchaussen, buscando que
los niños sean hospitalizados y atendidos. Meadow lo denominó
Síndrome de Münchhausen inducido, por poderes o por delegación.
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EPIDEMIOLOGIA
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En 41 casos revisados entre 1974 y 1984 (1), la edad media fue de 4.4 años
sin observarse diferencias en cuanto al sexo. La madre fue la responsable
de los síntomas en más del 78% de los casos y con una elevada
frecuencia eran conceptuados como patológicos desde el punto de
vista psiquiátrico (Síndrome de Münchausen, Depresiones,
Trastorno de personalidad, etc.). Las desavenencias conyugales en el seno
familiar fueron frecuentes. Otros datos no pueden ser ofrecidos con un
mínimo de rigor.
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ETIOPATOGENIA
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La etiopatogenia es compleja, implicando la existencia de una patología
dual, a la vez que individual. En efecto, mientras que el niño puede
considerarse objeto pasivo de esta forma de enfermar, la madre es el auténtico
sujeto actuante o latente de la patología. Podríamos proponer
un perfil más o menos característico de niño vulnerable,
según el cual, matrimonios con graves conflictos conyugales, o madres
inmaduras, con personalidades patológicas, o con relaciones simbióticas
y dependientes con sus hijos, llegan a elaborar síntomas o estados
patológicos en éstos para que sean estudiados médicamente,
aún a pesar de entrar en una dinámica contradictoria entre
la preocupación por la salud del hijo y la necesidad de que esté
enfermo, como modo compensatorio de sus propios conflictos intra o extrapsíquicos.
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CLINICA
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Como ya se ha comentado previamente, los padres, (generalmente la madre)
aducen y elaboran signos y síntomas falsos para que parezca que
el niño sufre una enfermedad real.
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Los métodos utilizados para la elaboración de la sintomatología
son tan diversos como sorprendentes y los sistemas de producción
y los cuadros clínicos pueden considerarse casi ilimitados, siendo
la mayor o menor accesibilidad de los aparatos, y la imaginación
de las madres lo que determina la mayor o menor frecuencia de presentación.
En cuanto a los métodos la más directa es la simple alegación
y/o exageración de síntomas anodinos o inexistentes, y junto
a ésta la producción directa de lesiones, traumatismos, intoxicaciones,
etc. En ocasiones las madres utilizan métodos más elaborados
como manipulación de muestras.
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Los cuadros clínicos observados en el niño pueden ser muy
variados: síntomas neurológicos, urológicos, digestivos,
respiratorios, síndromes febriles, diabetes, hipoglucemias, traumatismos,
infecciones, deshidratación, rash cutáneos, etc. Los niños
son sometidos a múltiples estudios, hospitalizaciones y tratamientos
que con frecuencia originan un perjuicio en su desarrollo psicofísico,
cuando no enfermedades yatrógenas, riesgos graves e incluso la muerte.
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DIAGNOSTICO
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La presencia de una madre patológica debe ser considerada como una
característica esencial en la aparición y diagnóstico
de un síndrome de Polle. No se trata de un simple maltrato por violencia
o ánimo de lucro por parte de los progenitores.
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TRATAMIENTO
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Implica la actuación de diversos estamentos, desde los primarios
pediátricos y médico-generales a los de enfermería
y cuidados sociales y de protección civil y sanitaria, pero muy
especialmente de las disciplinas psiquiátricas como colaboradoras
en la detección, atención del niño y de los padres,
de cara a modificar situaciones y actitudes patológicas.
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BIBLIOGRAFIA
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-
1. Conde V, De La Gándara, JJ. "Aproximación teórico-conceptual
al llamado síndrome de Polle o síndrome de Münchausen
en la infancia". Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía
de Valladolid, Volumen 23. 1985.
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CODIGO V: FACTORES
NO ATRIBUIBLES A TRASTORNO MENTAL Y QUE MERECE ATENCIÓN Y TRATAMIENTO
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En la CIE-9, se incluyó una codificación para una "clasificación
suplementaria de factores que influyen en el estado de salud y en el contacto
con los servicios sanitarios", que fue adaptada por el DSM-III de la American
Psychiatric Association. Según esta asociación y a pesar
de la denominación "condiciones no atribuibles a trastorno mental
que son objeto de atención o tratamiento", pueden darse tres circunstancias
diferentes:
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Que tras una evaluación psiquiátrica completa y adecuada,
no se encuentren pruebas de trastorno mental que expliquen el problema.
-
-
Que la evaluación psiquiátrica haya sido incompleta
y no existan muestras de trastorno mental; y por último,
-
Que se constate la presencia de algún trastorno mental, pero
se considere que el problema y foco de atención no es debido a éste.
-
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Citaremos brevemente las circunstancias incluídas en este apartado,
recogidas en el DSM-IV, y que deben ser codificadas en el eje I (1, 2,
3).
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Problemas académicos. (V62.3)
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Los problemas académicos constituyen un motivo muy común
por el que personas sin trastorno mental, contactan con el sistema de asistencia
en salud mental. Esto es especialmente cierto para personas con edades
comprendidas entre 5 y 21 años. Según el DSM-IV, este código
ha de citarse en los casos en que una persona con capacidad intelectual
adecuada, desarrolla una pauta de suspensos reiterados o bajo rendimiento
académico en ausencia de un trastorno mental que explique el problema.
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Funcionamiento intelectual límite.
(V62.89)
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Esta categoría puede usarse cuando el objeto de atención
o tratamiento es un déficit del funcionamiento adaptativo del sujeto,
relacionado con una capacidad intelectual límite (CI entre 71 y
84). Se calcula que aproximadamente un 6 a 7% de la población general
tiene un CI límite, según lo estiman diversas escalas. Estas
personas pueden tener dificultades en su capacidad de adaptación,
que pueden llevar en última instancia, a una alteración de
su funcionamiento social y laboral. Así, en ausencia de otros factores
ligados a un trastorno mental, estas personas pueden experimentar un gran
malestar emocional. El diagnóstico diferencial entre capacidad intelectual
límite y el retraso mental (CI menor o igual de 70) es especialmente
difícil cuando coexisten algunos trastornos mentales.
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Esta categoría se codifica en el eje II.
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Conducta antisocial
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Esta denominación, utilizada correctamente, puede resultar muy útil,
para designar de forma vaga a las personas antisociales sin una psicopatología
fácilmente demostrable. Aparentemente, esta conducta no se debe
a un trastorno mental. Sin embargo, en algunos casos, la evaluación
diagnóstica no ha sido suficiente como para determinar la existencia
o no de enfermedad mental. Así, la categoría de conducta
antisocial, excepto quizá en ciertos casos de estafadores, malversadores,
timadores y otros delincuentes profesionales, suele ser una denominación
provisional. El DSM-IV, diferencia dos categorías, conducta antisocial
en el adulto (V71.01) y conducta antisocial en la infancia y adolescencia
(V71.02), dependiendo de la edad en la que aparezca y añade que
pueden emplearse estas categorías cuando en apariencia no se deben
a trastorno mental alguno, ya sea un trastorno de conducta, un trastorno
antisocial de personalidad o un trastorno del control de impulsos.
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-
Aunque la categoría de conducta antisocial adulta pretende ser distinta
al diagnóstico de personalidad antisocial, incluída
en la clase de los trastornos de personalidad, rara vez los psiquiatras
utilizan el término conducta antisocial. Muchas personas que deberían
ser incluídas en esta categoría, a falta de una evaluación
psiquiátrica minuciosa, son calificados de "personalidad antisocial",
un diagnóstico con mayor connotación peyorativa. Cuando el
clínico sitúa a la persona en esta categoría de conducta
antisocial, suele ser porque no ha realizado una evaluación minuciosa,
más que porque no haya hallado una alteración significativa
además de la propia conducta antisocial. Dadas las connotaciones
negativas del término antisocial (ya sea personalidad o simplemente
conducta), sólo a falta de pruebas de alteración orgánica,
psicótica, neurótica o intelectual, debiera ser así
categorizado el paciente. Es decir, sólo una vez descartada la evidencia
de retraso, psicosis, trastorno afectivo o síndrome orgánico
cerebral, puede considerarse este diagnóstico.
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Problema laboral
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La insatisfacción en el trabajo es una queja presentada ocasionalmente
durante una entrevista psiquiátrica. Dado que algunas situaciones
laborales pueden resultar especialmente estresantes o desagradables, es
posible que alguien que presente esta queja sea, por lo demás, psiquiátricamente
normal. Mientras que una adaptación sana al trabajo, ocasiona una
salida a la creatividad, orgullo por el cumplimiento, relaciones satisfactorias
con los compañeros y una mayor autoestima, la inadaptación
puede determinar insatisfacción con uno mismo y con el propio trabajo,
inseguridad y baja autoestima. Al realizar la historia laboral del paciente,
el psiquiatra debe analizar cómo y por qué eligió
su ocupación. Los problemas especiales que hay que considerar son
la adaptación de las personas a punto de jubilarse y la insatisfacción
del ama de casa o el miembro de un grupo minoritario que tiene bloqueada
la colocación o el ascenso en razón del sexo, raza o religión.
Evidentemente, la adaptación a la jubilación es más
difícil si la persona no está preparada para ello. La jubilación
es percibida como una pérdida, más aún si es obligada
prematuramente por enfermedad o si la propia autoestima se basa en el nivel
ocupacional y sus ingresos. La pérdida inesperada del empleo o la
degradación suelen crear más estrés que la propia
jubilación. Las mujeres tienen el riesgo particular de cambiar un
trabajo exterior por las tareas domésticas, una transición
que los investigadores han catalogado de extremadamente trastornante.
-
-
El DSM-IV considera esta categoría (V62.2), cuando la atención
o la necesidad de tratamiento se centra en estas cuestiones.
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Problema asociado a una etapa de la vida (u
otro problema de las
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circunstancias de ésta).
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Según el DSM-IV, esta categoría (V62.89), puede usarse cuando
la atención debe centrarse en un problema asociado a una fase particular
del desarrollo o a otras circunstancias de la vida, como pueden ser la
emancipación del hogar paterno, el matrimonio, el divorcio o la
jubilación. Estas circunstancias, que son acontecimientos normales
y esperables, no son de por sí crisis vitales. Plantean cambios
del concepto de sí mismo y de la propia identidad, pero el que produzcan
o no crisis, depende, entre otras cosas, del momento en que se den. Los
acontecimientos externos tienen más probabilidades de saturar las
capacidades adaptativas si son inesperados, si su número es abrumador
y si la situación de tensión es crónica y continuada.
De hecho, se han llegado a cuantificar los acontecimientos vitales, dando
una puntuación a cada uno de ellos y observando un nivel crítico
en el que la ocurrencia de un número excesivo durante un periodo
de un año, situaba a la persona en un elevado riesgo de enfermedad.
El concepto de acontecimiento vital, en sentido estricto, debe tomarse
como un cambio rápido e intenso de las circunstancias de la vida
del sujeto, a partir de un origen extrabiográfico. Cumple así,
dos condiciones : por una parte, la de constituir una incidencia aguda
e intensa (el agente determinante de los estados reactivos de la psiquiatría
clásica), y por otra, tener un origen externo al sujeto, con lo
cual éste se limita a recibir el acontecimiento pasivamente.
-
-
En los últimos años, se ha producido un enorme interés
por el influjo ejercido por los acontecimientos vitales sobre el inicio
de ciertos trastornos, como la depresión. Más que el número
de acontecimientos vitales, influye el impacto del acontecimiento vital
en sí, representado por su intensidad y la manera en que lo vive
el paciente, lo cual es expresión, en todo caso, de la fragilidad
del sujeto frente a la vida. En general, las personas tienen una buena
capacidad de adaptación a estos cambios si tienen mecanismos de
defensa maduros.
-
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· Otras circunstancias que aparecen descritas por vez primera en
el DSM-IV, son las categorías de problema de identidad (313.82),
problema religioso o espiritual (V62.89) y problema cultural (V62.4), debiendo
ser citadas cuando la atención se centre en estos aspectos.
-
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Duelo. (V62.82).
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Es una reacción normal ante la muerte de un ser querido. Ante una
pérdida así, la reacción normal es, con cierta frecuencia,
un síndrome depresivo típico. El sujeto ante esta circunstancia,
considera sus sentimientos depresivos como "normales", aunque puede buscar
ayuda profesional. La situación de duelo puede complicarse y dar
lugar al desarrollo de una depresión mayor.
-
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Simulación. (V65.2).
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La característica esencial de este cuadro radica en la producción
voluntaria de síntomas físicos o psíquicos, motivada
por la búsqueda de algún objetivo. La simulación se
expone con mayor detalle en otro apartado.
-
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· Otra circunstancia incluída en el Código V es el
incumplimiento de las prescripciones médicas (V15.81) por diversos
motivos (negación de la enfermedad, motivos éticos o religiosos,
enfermedad mental...).
-
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· Se deben considerar, así mismo, en este apartado, los problemas
de relación de la persona evaluada. Cuando se estime que dichos
problemas son la cuestión fundamental y principal foco de atención,
se codificarán en el eje I; si no es así, se hará
en el eje IV. Los problemas conyugales (V61.1), los problemas paternofiliares
(V61.20), otros problemas interpersonales (V62.81), circunstancias familiares
específicas (V61.8) o problemas de relación cuando hay de
por medio enfermedad física o mental (V61.9), son ejemplos de ello.
-
-
· Por último, señalar la ampliación del Código
V en el DSM-IV, reflejando los problemas relacionados con el abuso, físico
o sexual, en la infancia (V61.21), incluído el abandono, y en la
edad adulta (V61.1).
-
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-
BIBLIOGRAFIA
-
-
1. APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". Fourth
Edition. Whashington, D.C. 1994.
-
2. Kaplan H. Sadock B: "Tratado de Psiquiatría". 2ª Ed.
Salvat Editores. 1989.
-
3. Alonso-Fernández F. (Edit.): "La depresión y su diagnóstico".
Labor.1988. Barcelona.
-
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-
KORO
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CONCEPTO
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El origen de la palabra Koro no es bien conocido; parece provenir de un
término javanés que significa "cabeza de tortuga". Existe
también un vocablo malayo "keruk", o "encogerse", que se baraja
como una de las posibles procedencias (Rubin, 1982). En los tratados de
la Medicina tradicional china se describe el "Suo-Yang", enfermedad que
consiste en el convencimiento de la retracción del pene dentro del
abdomen, consumiéndose posteriormente y pudiéndose producir
la muerte. Al cuadro inicial pueden asociarse otros síntomas como
opresión precordial, visión borrosa y calambres musculares.
(Gwee, 1963 (6), 1968) (7). Esta definición se corresponde casi
con exactitud a la que aceptamos hoy de esta rara enfermedad, descrita
por primera vez por un científico occidental, Blank, en 1895. (Berstein
y Gaw, 1991) (2).
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EPIDEMIOLOGIA
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No se tienen cifras concretas sobre la epidemiología de la enfermedad,
pero según las fuentes consultadas podemos afirmar que inicialmente
se distribuía por una zona geográfica y cultural concreta
del planeta, el Sudeste Asiático, las islas Célebes, Indonesia,
costa sur de China, Singapur y Malasia; a lo largo de la segunda mitad
de este siglo se han descrito unos cuarenta casos lejos de la zona de influencia
de la cultura oriental tradicional, como Norteamérica, Sudáfrica,
Europa, incluso España; en estos casos solía asociarse a
otra patología orgánica (SIDA, ACVA, etc) psiquiátrica.
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En Oriente se han producido brotes epidémicos, el primero en Hong-Kong
(1965) descrito por Yap (9), que siguió 19 pacientes durante quince
años. Está registrado un nuevo brote en 1967, en Singapur,
con 469 casos y un 95% constituído por varones.
-
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Más de mil casos se registraron en Thailandia después de
la guerra del Vietnam. En la India, Chowdhury (1982) (3) recopiló
y estudió 162 casos aplicando tests proyectivos como el DAPT (con
el que ha publicado varios artículos entre 1989 y 1993) (4 y 5).
Las dos últimas epidemias se han descrito en Guangdong (China),
la primera entre 1984-85 y la segunda en 1987, con más de 2000 casos
registrados.
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Tanto la forma oriental como la occidental tiene en común el claro
predominio de los varones de edad media, aunque hay descritos casos tanto
en lactantes como en hombres de avanzada edad.
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CLINICA
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Rubin (1982) (8) dentro del capítulo dedicado al Koro en el libro
"Extraordinary Disorders of Human Behavior", recoge tres síntomas
cardinales:
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Ilusión de la retracción del pene (labios de la vulva
o mamas en la mujer) dentro del abdomen con temor de muerte inminente.
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Pánico intenso con sensación de colapso, palpitaciones,
sudoración, disnea, dolor, parestesias.
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Pequeñas complicaciones derivadas de las medidas físicas
que adoptan algunos pacientes para prevenirlo.
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Pueden existir antecedentes de infidelidades conyugales, convencimiento
de que se practica demasiada actividad sexual, con sentimientos de culpa
por ello o temor al contagio de enfermedades venéreas.
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DIAGNOSTICO
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Desde el punto de vista diagnóstico, ha sido considerado como una
forma peculiar de trastorno obsesivo-compulsivo, una forma inusual de neurosis
de ansiedad, un estado alucinatorio psicótico, etc, y según
los casos recogidos se admiten todas estas posibilidades, presentándose
así como un síndrome en sentido estricto. No ha sido incluído
en el DSM de la A.P.A. hasta 1994 (1), en su cuarta edición, en
la que se ha creado un apéndice I con dos apartados: uno para la
formulación cultural (en el que se deben señalar las individualidades
étnicas, grupo social de referencia, religión, entorno social,
etc. además de una valoración cultural global para diagnóstico
y tratamiento) y un segundo apartado en el glosario de "Enfermedades Culturales"
(en el que se describen un total de 25). Se refiere al Koro como un término
probablemente malayo, caracterizado por la aparición de una repentina
e intensa ansiedad secundaria al convencimiento de que el pene (o labios
de la vulva o mamas, si es una mujer) se retrae dentro del abdomen y puede
crear la muerte.
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El síndrome se incluye además en la segunda edición
de la "Clasificación China de China de las Enfermedades Mentales".
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TRATAMIENTO
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Existe muy poca literatura al respecto y en líneas generales se
propone que si coexiste asociado a otra patología (orgánica
o psiquiátrica) debe ser tratada dicha patología.
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Si el paciente tiene "conflictos neuróticos crónicos" se
recomienda psicoterapia. En los casos "puros" o culturalmente inducidos
se debe reeducar al paciente, tranquilizándole y convenciéndole
del origen psicogénico del trastorno secundario a sus raíces
culturales.
-
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-
BIBLIOGRAFIA
-
-
1. APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". Fourth
edition, Washington DC. 1994.
-
2. Bernstein RL. y Gaw AL. "Koro: proposed classification for DSM-IV".
American Journal of Psychiatry, 148 (7): 959-960. 1991.
-
3. Chowdhury AN. "Penile perception of Koro Patients". Acta Psychiatrica
Scandinavica, 80 (2): 183-186. 1989.
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4. Chowdhury AN. "Dysmorphic penis image perception: The root of Koro-vulnerability.
A Longitudinal study". Acta Psychiatrica Scandinavica, 80 (5): 518-20.
1989.
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5. Chowdhury AN. "Glans penis perception of Koro patients". Acta Psychiatrica
Scandinavica, 87 (5): 355-357. 1993.
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6. Gwee AL. "Koro, A cultural disease". Singapur Medical Journal,
9:3. 1963.
-
7. Gwee AL. "Koro, Its origin and nature as a disease entity". Singapur
Medical Journal, 10:234. 1968.
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8. Rubin RT. "Koro, A Culture-Bound Psychogenic syndrom". In: "Extraodinary
Disorders of Human Behavior" de Friedman, C.T. y Faguet, R.A. (Eds). Cap
9. Plenum Press, New York; 1982.
-
9. Yap PM. "Koro: a Culture-Bound Despersonalization Syndrom". British
Journal of Psychiatry, 111:43. 1965
-
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SINDROME DE DIOGENES
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CONCEPTO
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Se trata de una conducta de aislamiento comunicacional, ruptura de las
relaciones sociales, negligencia de las necesidades de higiene, alimentación
o salud, reclusión domiciliaria, rechazo de las ayudas y negación
de la situación patológica, que se presenta habitualmente
en ancianos solitarios.
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Las primeras descripciones y su sistematización clínica se
deben a los trabajos de MacMillan & Shaw (1966) (4) y Clark et at.
(1975) (1). Basándose en ellos y en diversos trabajos posteriores
de De La Gándara et al. (1992, 1994), han establecido las características
clínicas del síndrome, que permiten diferenciarlo de los
estados depresivos, demencias u otros estados psicopatológicos (2,
3).
-
-
La denominación se debe a Clark et al. (1975) y se basa en el estilo
de vida misantrópico y solitario del conocido filósofo griego
(1).
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ETIOPATOGENIA
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Se trata de un síndrome específico que se produce en ancianos,
como consecuencia de la interrelación de tres tipos de factores:
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Diferentes rasgos de personalidad previos, que implican tendencia
al aislamiento, dificultades de adaptación social, rechazo de las
relaciones humanas, misantropía, etc.
-
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Factores estresantes propios de la edad tardía: dificultades
económicas, muerte de familiares, rechazo familiar, marginación
social, etc.
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Soledad: inicialmente condicionada por las circunstancias, pero posteriormente
buscada o deseada voluntariamente.
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-
Se puede aceptar que existen dos tipos de síndrome de Diógenes:
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Personas sin otra patología psiquiátrica específica
(Eje I).
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Pacientes psiquiátricos crónicos: depresivos, delirantes
o demenciados que presentan además conductas típicas de Diógenes.
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EPIDEMIOLOGIA
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Según estimaciones realizadas por De La Gándara (1994) (3),
un 1.7 por/mil de los ingresos en hospitales en España de mayores
de 65 años son por Síndrome de Diógenes, lo que supone
unos 1.200 nuevos ingresos año. Según otros análisis,
en España un 3 % de las personas mayores de 65 años tienen
"Riesgo de Diógenes", la "prevalencia probable" es del 0.5%, y la
"incidencia anual" podría estimarse en unos 3.200 casos nuevos.
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COMPLICACIONES
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La principal complicación es la muerte en soledad en sus domicilios.
Por otra parte, más del 40 % de los Síndromes de Diógenes
sufren patología somática severa, y mueren a pesar de ser
ingresados en hospitales. Todos presentan grave abandono higiénico
y estados carenciales, que implican la presencia de malnutrición,
anemia, etc.
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DIAGNOSTICO
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Podemos aceptar cinco criterios o rasgos de conducta característicos,
que permiten hacer el diagnóstico. La presencia de "1" ó
"2" criterios sugiere la existencia de riesgo de Síndrome de Diógenes,
mientras que una puntuación de "4" ó "5" la alcanzan los
casos más graves, con elevado riesgo de enfermedad y muerte en soledad.
Dichos criterios son:
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Aislamiento comunicacional y relacional, con rechazo de las posibilidades
de comunicación.
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Reclusión domiciliaria voluntaria, con oposición a
ser sacados de sus domicilios.
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Negligencia de cuidados sanitarios y de la higiene propia y del hogar
(silogomanía: acumulación de basura).
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Conducta de "pobreza imaginaria": acumulación de dinero en
casa o bancos, en cantidades elevadas, asociado a creencia de pobreza extrema,
a veces delirante, y no utilización para las necesidades básicas.
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Rechazo de las ayudas familiares o sociales, e intento de regresar
a su estilo de vida, cuando son dados de alta, o se descuida su cuidado.
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TRATAMIENTO
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El tratamiento debe empezar por la detección de los casos de riesgo,
el ingreso en un Hospital General o Unidad de Geriatría, y abordaje
de los trastornos médicos. Se deben adoptar las medidas de protección
social pertinentes, evitando el regreso del enfermo a sus condiciones previas
de vida. En algunos casos es preciso tratar la patología psiquiátrica
asociada (depresión, delirios crónicos). Si no es posible
asegurar la convivencia o ubicar al paciente en una institución
social, es preciso hacer un seguimiento crónico, visitas domiciliarias,
y trabajo coordinado de los servicios sanitarios (médico, enfermera)
y sociales (trabajador social).
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BIBLIOGRAFIA
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1. Clark AN, Mankikar GD, Gray I. "Diogenes Syndrome". Lancet, 15:
366-368. 1975.
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2. De La Gándara JJ, Alvarez MT. "Los ancianos solitarios:
el llamado Síndrome de Diógenes". An. Psiquiatría,
8(1): 21-26. 1992.
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3. De La Gándara JJ. "Envejecer en Soledad". Ed. Popular, Madrid.
1995.
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4. MacMillan D, Shaw P. "Senile breakdown in standards of personal
and environmental cleanliness". Brt. Med. J., 2: 1032- 1037. 1966
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BIBLIOGRAFIA Y TEXTOS RECOMENDADOS
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1. Sizaret P:. "Le syndrome de Ganser et ses avatars". Ann.Méd.
Psychol., 147 (2): 167-179. 1989.
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Erotomanía: Los autores ralizan una revisión del Síndrome
descrito por Ganser em 1897, añadiendo a los factores etiopatogénicos
involucrados inicialmente (mecanismos histéricos) otros factores
observados en pacientes con patología psiquiátrica previa
o concomitante.
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2. Alvarez E y Fernández L "El Síndrome de Burnout o
el desgaste profesional (I): Revisión de estudios". Revista de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría. VI (39):
257-265. 1991.
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Se describe el Burnout desde un punto de vista clínico, haciendo
una amplia revisión de sus características, factores de riesgo,
frecuencia en población sanitaria y formas de evaluación.
Se describen los rasgos semiológicos y la patología psíquica
asociada.
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3. Segal JH. "Erotomania Revisited: From Kraepelin to DSM-III-R".
Am. J. Psychiatry; 146 (l0): 1261-1266. 1989.
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Es la revisión más completa de las descripciones clínicas
de la erotomanía, desde Kraepelin y Clérambeault hasta el
DSM-III-R. Se analizan los aspectos etiopatogénicos, pronósticos
y terapéuticos del síndrome.
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4. Bouckoms A, Hacket T. El paciente con dolor. En: Cassem NH. "Psiquiatría
de enlace en hospital general"; 61-62; 165-166; 362-364. 3ª Ed. 1994.
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Se definen los principales criterios diagnósticos de este trastorno,
además de analizar algunas peculiaridades epidemiológicas,
sus principales características clínicas y los cuadros con
los que se debe realizar diagnóstico diferencial. Se hace escasa
referencia a las posibilidades terapéuticas.
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5. Gold JH and Severino SK. "Premenstrual Dysphorias: Miths and Realities".
Ed. American Psychiatric Press, Inc., Washington, DC. 1994.
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Actualización y análisis de los diversos elementos clínicos
del trastorno, así como información acerca de las discusiones
nosológicas y terapéuticas más relevantes. Expuesto
en sucesivos capítulos monográficos realizados por expertos,
entre ellos los encargados del grupo de trabajo de la APA para la elaboración
del capítulo correspondiente del DSM-IV.
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6. De La Gándara JJ. Comprar por comprar. Ed. Cauce Editorial,
Madrid, 1966.
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Libro sobre la conducta humana de compra, sus condicionantes sociales y
psicológicos, en el que además se analiza extensamente la
Compra Compulsiva, y sus relaciones con los trastornos del control de los
impulsos, la depresión y la imagen corporal.
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Schlosser S. et al. "Compulsive Buying: Demography, Phenomenology and Comorbility
in 46 subjects". General Hospital Psychiatry, 16: 205- 212. 1994.
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Se evaluan 46 compradores compulsivos. El patrón típico es:
mujer, joven, con inicio temprano del trastorno, que compran vestidos,
zapatos y discos. Más de 2/3 presentan otro trastorno mental. Un
60% cumplen criterios de trastornos de personalidad de DSM-III-R, Se concluye
que la Compra Compulsiva es un síndrome específico que se
asocia con comorbilidad psiquiátrica.
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7. Conde V, De Santiago-Juárez JA, De La Gándara JJ,
Soto A. "Síndrome de Münchausen, Síndrome de Asuero
o T. Crónicos facticios con síntomas físicos (T.C.F.S.F.)".
Archivos de Neurobiología, 46 (3): 183-218. 1983.
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Revisión crítica del síndrome (aspectos diagnósticos,
epidemiológicos, pronósticos y terapéuticos), que
llama la atención sobre la necesidad de profundizar en este tipo
de pacientes "problema" en el medio hospitalario y sanitario.
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8. Conde V, De La Gándara JJ. "Aproximación teórico-conceptual
al llamado "Síndrome de Polle" o "Síndrome de Münchausen"
en la infancia". Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía
de Valladolid, Volumen 23. 1985.
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Amplia revisión casuística que analiza los factores etiológicos,
clínicos, diagnósticos y terapéuticos del síndrome,
que llama la atención sobre un trastorno aparentemente desconocido,
muy poco diagnosticado, pero con graves repercusiones clínicas para
los niños afectados, y con implicaciones de tipo médico-legal.
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9. American Psychiatric Association. "Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders". Fourth edition. Whashington, DC. 1994.
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Se trata de un repertorio de circunstancias que por consenso de los expertos
que elaboraron los sistemas DSM merecen atención clínica
y tratamiento psiquiátrico en ocasiones. La bibliografía
es dispersa y excede los límites de la clínica psiquiátrica.
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10. Rubin RT. "Koro: a Culture-Bound Psychogenic Syndrom" en "Extraordinary
Disorders of Human Behavior" de Friedman, C.T. y Faguet, R.A., (Eds). Cap
9. Plenum Press, New York. 1982.
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En este trabajo los autores establecen una definición del síndrome,
señalando los síntomas cardinales en función de la
revisión más completa de la casuística y bibliografía
relevante hasta el momento.
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11. De La Gándara JJ, Alvarez MT. Los ancianos solitarios:
el llamado Síndrome de Diógenes. An. Psiquiatría,
8(1): 21-26. 1992.
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Recopilación de la serie más extensa de casos de Síndrome
de Diógenes (120 casos), con análisis de las características
semiológicas, nosológicas y evolutivas del síndrome,
en el que se establecen los rasgos que permiten independizarle como un
trastorno específico de la conducta.