Angel Marín Tejero - Psicólogo Clínico - C/ Princesa nº. 3 Dpdo. Apto. 218 Madrid 28008- Teléfono Móvil: 609 00 55 18  amarin@cop.es

AGORAFOBIA, ... casos, ..., ¿causa?..., hipótesis..., terapias, ...

El agorafóbico vive atrapado entre la anticipación y la postergación. La anticipación de la desgracia y la postergación de la acción, la una consecuencia de la otra y observable en el presente inmediato, relacionado con la experiencia cercana.

¿ Y si salgo y me da ?. ¿Y si cojo el autobús y me mareo?. ¿ Y si me pongo a chillar como un loco?. ¿ Y si ... ?. ¿ Y si...?. ¿ Y si... ?. Para que no me de, no me muevo, pero a veces ni esta precaución extrema es suficiente, porque no puedo dejar de pensar y eso también me puede llevar al ataque de pánico.

La terapia ha de pasar de alguna forma por ese momento asociativo de E - R. y por las prácticas para conseguir una mayor independencia y autonomía. Pero si la terapia no aprovecha ese momento de éxito para trabajar con las causas que sustentan la evitación, la recaída esta casi garantizada.

Pero, ¿ qué causas sustentan la evitación ? ...podría ser una ruptura que impide la identificación, ...una falta de valoración que impide la consolidación de la autoestima, ...una peculiaridad personal por la que se teme el rechazo, ... .

Veamos algunos casos, realmente recomposición de casos de los que se han extraído partes comunes con las que trato de ilustrar a que me refiero. Nadie podrá reconocerse, porque como dicen las películas cualquier parecido con algún personaje real es pura coincidencia.

Una ruptura que impide... .-

Agapito era un niño feliz de siete años que vivía en Murcia, hijo único, integrado en el barrio y en la escuela, donde era el líder de su grupo de amigos.

De su padre solo recuerda su interés porque él estudiase, y apenas nada de su madre.

Por motivos del trabajo de el padre, la familia se trasladó a Madrid.

Agapito se torno un niño huraño, huidizo y temeroso. Se consideraba marginado por sus nuevos compañeros a los que veía como pretenciosos. Su padre solo se interesaba por el resultado de sus notas escolares que iban de mal en peor. El no estudiar era su venganza por las palizas que recibía para que estudiase.

Consiguió terminar sus estudios cuando salió de casa de sus padres. Entró a trabajar en una empresa que le tuvo viajando por toda España, lo que unido a su desconfianza creciente le impedía la estabilidad en las relaciones. Tenía 30 años cuando en uno de esos viajes tuvo su primer ataque de pánico.

Conoció a una mujer y se casó. Su mujer y sus dos hijos se convirtieron en su mundo, su refugio. Su malestar fuera de casa iba aumentando en forma de crisis de ansiedad. Llegó al extremo de no querer salir de casa por miedo a lo que le pudiera pasar.

Su base afectiva estaba en casa. En la infancia no pudo consolidar su seguridad como ser válido y apreciable, de modo que el entorno se volvió amenazante. Con el traslado perdió algo más que su posición dentro del grupo de sus iguales.

Don Agapito, inconscientemente convencido de su incapacidad de adaptación y viviendo a los demás como potenciales atacantes, siguió trabajando en la línea de crearse un entorno a su medida.

Abandonó la terapia convencido erróneamente que se estaba adaptando al medio, cuando lo que estaba haciendo era adaptar el medio a su circunstancia, o al menos la reducida parte del medio que podía controlar.

Una falta de valoración que impide la autoestima... .-

Mercedes es una mujer de unos cuarenta años, economista, de gran éxito laboral y social. Casada hace diez años, su relación de pareja es normal, lo que peor lleva es lo relacionado con la casa y la crianza de sus dos hijos de ocho y siete años. Se siente más cómoda en el terreno profesional.

Sus padres son ya mayores y siguen viviendo en el pueblo donde ella nació. El padre regenta una pequeña tienda y la madre se ocupa de la casa y de criar animales en un pequeño corral.

Después del colegio en el pueblo, Mercedes fue a un internado de la provincia del que salió para ir a la universidad. Otra hermana más pequeña se quedó en el pueblo ayudando a los padres.

Mercedes recuerda con amargura como ella se esforzaba por conseguir las mejores calificaciones y la nula valoración de su familia de ese esfuerzo. También recuerda la frialdad con que era recibida en los periodos de vacaciones y el como no contaban con ella para las tareas valoradas en la casa como atender la tienda o alimentar los animales.

Reconoce en si misma el sentido trágico y pesimista de la vida heredado de su familia.

Pese a su éxito profesional se siente insegura, con frecuencia invadida por la ansiedad. Desde que empezó la universidad ha tenido experiencia de ataques de pánico esporádicos y teme que se repitan.

Ha desarrollado una gran habilidad, para de la forma aparentemente más natural, ir acompañada en todos sus desplazamientos. Su éxito social le es muy funcional.

El trabajo de Mercedes ha pasado por las primeras fases exitosas del entrenamiento en el manejo del espacio, por el análisis de sentimientos, de costos personales de sus manejos para vencer el miedo, por el reconocimiento, entre otros, de las situaciones que le son dadas y de sus propias reacciones y sentimientos ante las mismas, vivenciando su posicionamiento vital de aceptación o rechazo.

Al aumentar su congruencia interna empieza a poder rechazar abiertamente lo que no desea, sin necesidad de la operatividad del ataque de pánico.

Una peculiaridad personal... .-

Esta peculiaridad puede ser una creencia religiosa, una elección sexual, una característica física, etc.

Comentaré el ejemplo de Lucas.

Lucas tiene unos cincuenta años, soltero, trabaja como funcionario.

Acude a consulta porque se siente deprimido y ansioso, temeroso de que se repitan sus crisis de ansiedad.

En los primeros minutos de la entrevista declara abiertamente y a modo de aviso que él es homosexual. Al parecer eso le ha creado problemas con otros terapeutas que o bien han querido que dejara de serlo o bien le han rechazado.

A lo largo de la terapia Lucas va desgranando los motivos de su malestar y los sentimientos que le suscitan sus vivencias.

Recientemente ha perdido una pareja más joven que él. Han estado juntos tres años y ha sido abandonado tras una serie de infidelidades. Lucas empieza a sentirse mayor y se da cuenta de que está perdiendo atractivo físico. Quisiera encontrar una pareja a quien cuidar y que le cuidase, poder tener una estabilidad afectiva, pero su experiencia le dice que esto es difícil de lograr entre homosexuales, de modo que ha llegado incluso a pensar en casarse y tener hijos para disfrutar de esa estabilidad, aunque no renunciaría a tener contactos con hombres.

Oculta su orientación sexual, pero acude a locales "de ambiente". Aunque el sexo rápido que allí consigue le alivia, le frustra más por la falta de afectividad. Tiene miedo de que allí le reconozcan o le reconozcan por la calle; esto le produce una gran ansiedad.

En su pueblo natal, donde viven sus padres que nada saben de sus aflicciones, todavía vive el hombre que cuando él tenía trece años le sedujo e inició en las prácticas homosexuales. Lucas en cuanto pudo abandonó el pueblo por su temor a ser descubierto.

Conforme se va iluminando la relación que tienen sus vivencias con su malestar, Lucas se percibe menos ansioso y más ilusionado por comenzar nuevas actividades, aunque sigue inmerso en el miedo a vivir su homosexualidad abiertamente.

Lucas dice..."estoy impresionado porque estoy empezando a entender".

Causas de la agorafobia.-

Lo siento, no se conoce una causa tangible como pudiera ser una alteración genética o un desequilibrio de neurotransmisores. Ojalá el laboratorio nos pudiera ayudar a entender, pero por el momento no es posible. Lo que si puede hacer, sobre todo al principio de la terapia, es ayudarnos a tratar controlando la ansiedad químicamente.

Digamos que la información circula por nuestro cerebro a dos niveles, y atendemos a uno u otro en función de nuestra experiencia y necesidad. Simplificaré, entre otras cosas porque no soy neurólogo y mis conocimientos son siempre escasos.

Lo más básico de nuestra dotación como especie en el terreno de la comunicación son los afectos, y en lo biológico lo que funciona nada más nacer es lo reflejo y lo vegetativo, todo aquello que funciona sin la intervención de la conciencia, al menos tal y como la entenderemos más tarde. Todo ello es posible gracias a las estructuras contenidas dentro de nuestro cerebro primitivo. No nos ocupamos de marcar el ritmo de nuestro corazón, ni de nuestros movimientos intestinales, ni de nuestra presión arterial, ni de mantener los ojos húmedos, ni de la defensa ante agentes infecciosos, ni de como nos crecen las uñas o el pelo, etc.

Los primeros afectos que transmite el bebé son malestar o bienestar, llanto o sonrisa/tranquilidad que corresponden con sus sensaciones corporales, y como el cortex no esta totalmente desarrollado, será lógico deducir que se responde con lo que se tiene en cada nivel de desarrollo. El bebé recibe y elabora sus estímulos y respuestas emocionales conforme a un programa genético heredado filogenéticamente, residente en el cerebro primitivo, sus respuestas van variando a medida que su cerebro va aumentando/madurando y conforme va aprendiendo de sus relaciones con el medio. No puede haber un aprendizaje sin un nivel de maduración cerebral adecuado y de poco servirá la maduración biológica si no hay un aprendizaje.

Las emociones son algo que nos acompaña desde el principio de la vida, es lo primero a lo que respondemos. Más tarde, conforme vamos pudiendo retrasar un poco la respuesta, la información que porta o acompaña a la emoción pasa al cortex y allí elaboramos respuestas más conscientes y refinadas.

A las urgencias se responde con lo primero que se tiene, con los automatismos dirigidos desde la protuberancia, emociones reflejas, no hay "pensamiento" propia-mente, la re-flexión, la ida y vuelta de la información del tálamo al cortex se produce mientras la protuberancia y el bulbo ya han respondido o están respondiendo. La señal del bulbo le podría decir a la que se dirige al cortex..."cuando tu vas yo vuelvo", cuando tu vas al cortex con la información de lo que esta sucediendo yo vuelvo a los músculos con las instrucciones de lo que hay que hacer. Eso si, con unas instrucciones toscas, de urgencia y poco elaboradas, prácticamente las mismas a situaciones parecidas, siguiendo un programa corto de rápida ejecución, pero al que no se le pueden incorporar variables moduladoras. Esos programas más refinados residen más arriba, en el cortex.

La información, el estímulo, va pasando por todo el sistema nervioso pudiendo llegar a alcanzar el cortex. La información es "tratada" por las distintas estructuras por las que va pasando, pudiendo llegar al cortex donde se producirá la conciencia del estímulo provocador. Muchos estímulos no llegan y obtienen su tratamiento y respuesta en niveles inferiores; gracias a estos automatismos tenemos el cortex más libre para nuevas y variadas funciones cuya respuesta la especie todavía no ha codificado en estructuras inferiores.

El condicionamiento como el sufrido por el perro de Paulov o el automatismo en los movimientos que el karateca logra con la práctica, se tornan inconscientes, imitan a los reflejos naturales como el de contracción de la pupila, y sugiere la misma base neurológica, pero si desaparece la estimulación o la práctica, poco a poco desaparece la respuesta, pues no disponen de una estructura especializada que los soporte.

Se ha demostrado que hay gusanos que pueden ser condicionados a la luz. Los gusanos solo disponen de un ganglio cerebral, lo que indica que para que se produzca el condicionamiento no es preciso el cortex, luego se puede dar sin conciencia. Las estructuras del tallo neural "aprenden" sin que nos enteremos.

Este modelo resulta muy útil para la supervivencia, pero vivir en un estado de alerta continua empobrece nuestras posibilidades de desarrollo. La amenaza impide que la información sea reflexionada en el cerebro superior, no alcanza el cortex, es respondida por estructuras inferiores, limitando las cualidades de la respuesta, condicionándola e impidiendo la conciencia de a lo que realmente se está respondiendo. La urgencia de la amenaza también cuenta, si algo es sentido como amenaza inmediata, permite menos reflexión que si es lejana.

Toda respuesta está compuesta de un componente emotivo o motivo que la pone en marcha y un componente reflexivo o de elaboración de la respuesta. La máxima reflexión esta reñida con la máxima emoción, para comprobarlo pruebe a elaborar teorías cósmicas mientras hace el amor y observe los resultados.

Los agorafóbicos, entre otros, viven inmersos en la emoción (viuda de reflexión) de que en determinadas situaciones están amenazados permanentemente y esto les impide dar una respuesta adecuada a la situación. Las amenazas vividas y sus intensidades son tan variadas como ellos mismos, pero comparten la característica de su inconsciencia, es decir, se responde en un nivel primario, sin pasar la información al cortex. Responde de forma similar a como lo hacen los bebés que no tienen conciencia de si mismos, que son una prolongación de su madre, que no usan todavía el cortex para identificarse y orientarse, simplemente porque no lo tienen suficientemente maduro para asumir esas funciones. El agorafóbico si dispone de un cerebro maduro, pero la vivencia de urgencia le impide usarlo plenamente, como le pasaría a cualquiera, la diferencia es que él vive en situación de urgencia continua.

La relajación al amortiguar la respuesta del cuerpo, permite que llegue más información al cerebro.

La urgencia instalada en estilo de vida se basa en la inseguridad. Es el miedo que condiciona y perpetua la respuesta de huida.

¿ Pero qué le pasa a un adulto para que haga esto ?.-

HIPÓTESIS....Una amenaza le ha impedido reflexionarse como individuo capaz sumiéndole en la incapacidad. La verdadera conciencia de si mismo no se pudo formar o algún acontecimiento traumático la destruyó. La amenaza más común es la del rechazo afectivo que origina una merma y un sentimiento de minusvalía y ésto se puede vivir en multitud de formas y sutilezas.

En los casos supuestos anteriormente, Agapito sufrió el desarraigo y el supuesto rechazo de sus nuevos compañeros, así como la falta de consideración de su padre. La ruptura geográfica rompió el proceso de formación de su autoestima. Su inseguridad automatizó sus miedos.

Mercedes es desvalorizada sistemáticamente por su familia pese a sus esfuerzos por lograr reconocimiento . Se siente rechazada y no logra integrarse en su familia. Cuando se aleja de casa, cuando va a la universidad entra en pánico. Su escaso apoyo, sus referentes quedan lejos. Queda sin la posibilidad de conseguir una buena autoestima.

Lucas esta invadido por el temor de ser rechazado si se descubre su diferencia. En la consulta lo primero que hace es comprobar si será o no rechazado, en la calle no se atreve.

Aquí el rechazo une lo social y lo individual para generar la enfermedad psicosomática. También genera la urgencia de la respuesta que la convierte en inconsciente, en aparentemente desmotivada.

Tratamiento.-

Todo tratamiento pretende un cambio. Cambiar del malestar al bienestar, y que el cambio sea lo más duradero posible al menor coste posible, tanto económico como de esfuerzo personal.

Desde la bioquímica se trata de recuperar el equilibrio roto por el exceso o por la deficiencia de alguna sustancia, o paliando el dolor mientras actúa la tendencia homeostática del organismo. Desde la cirugía de una forma más mecánica.

La Psicología en su faceta terapéutica y partiendo de distintos modelos explicativos, trata de ayudar a restablecer el bienestar con métodos en apariencia distintos, pero que persiguen lo mismo, ya sea a través del aprendizaje de nuevas conductas, de interpretación y explicación directa de las conductas, vivencias y sentimientos, favoreciendo la revivificación y actualización de sentimientos, movilizando resistencias, y/o creando el clima adecuado para que en la persona fluyan de forma espontánea sus procesos de actualización que llevarán a una maduración y desarrollo personal, y ésto que parece tan alejado del concepto de bienestar no lo está, pues por el camino se han pasado por procesos de autoexploración y de autocomprensión profunda que desembocan en una mayor conciencia y conocimiento de uno mismo y de la manera de ser, estar y relacionarse en el mundo; lo que puede hacernos más o menos felices, más o menos libres, pero sí nos hará más conscientes y capaces de identificar lo que nos enferma, ofreciéndonos una mayor posibilidad de actuación o entendimiento.

La recaída....

La recaída es la ruptura del equilibrio, cuanto más precario es ese equilibrio más frecuentes son las recaídas. La idea de equilibrio puede sugerir la imagen de una roca, fuerte y estática, pero de dudoso sentimiento, o la idea del caminar, en donde cada paso supone la pérdida y la recuperación del equilibrio constituyéndose en la dinámica que nos permite avanzar.

En Madrid en el mes de Noviembre del año 2.002

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