OTROS TRASTORNOS MENTALES Y DE CONDUCTA QUE REQUIEREN ABORDAJE PSIQUIATRICO
Autores:M.O Sanz Granados, A. Goñi Labat, Mª S. Barrio Madruga,
E. de Diego Herrero, S. Sánchez Fernández, S.Jiménez Nieto, S. Arce Arce y C. Rodríguez Herrero
Coordinador: J. de la Gándara, Burgos
 
 
 
 
SINDROME DE GANSER
 
CONCEPTO
 
Síndrome descrito por Ganser en 1897 caracterizado por (1,2):
 
­ Respuestas por aproximación o casi erróneas, que implican el conocimiento de la respuesta exacta; por ejemplo, en pruebas de cálculo dar respuestas con un decalaje o error fijo (2 + 2 = 5, 3 + 3 = 7, o inversión sistemática de las cifras).
 
­ Actos o gestos por aproximación, como coger el tenedor al revés o confundir derecha o izquierda sistemáticamente.
 
­ Alteración de la conciencia.
­ Alucinaciones.
 
­ Trastornos neurológicos asociados: modificaciones de la sensibilidad cutánea y de las mucosas, zonas de anestesia o cefaleas frontales.
 
­ Amnesia ulterior.
 
­ Breve duración y final brusco.
Otras denominaciones posteriores del síndrome han sido:
 
Pseudodemencia, debilidad pretendida, obnubilación facticia, respuestas sin sentido, hablar sin sentido, estado crepuscular de Ganser, complejo sintomático de respuestas absurdas, reacción primitiva, síndrome de respuestas aproximadas, y paralogia (1).
 
 
ETIOPATOGENIA
 
Se trata de un síndrome raro, especialmente frecuente en varones jóvenes o adolescentes, y que no suele darse en personas con un buen nivel de inteligencia.
 
Hay que distinguir entre "síntoma Ganser" (respuestas aproximadas) y síndrome de Ganser. Los síntomas son frecuentes y el síndrome completo muy raro, y los dos pueden encontrarse en una amplia variedad de enfermedades psiquiátricas (2).
 
Respecto a los mecanismos patogénicos existen varios puntos de vista, que incluyen conversión histérica, simulación, confusión orgánica y trastorno psicótico (3):
 
­ Los mecanismos histéricos, están apoyados por los siguientes elementos (1):
 
· Carácter inestable en el tiempo y reversible espontáneamente o bajo hipnosis.
 
· Amnesia ulterior sin ninguna interrogación angustiosa ni actitud crítica.
 
· Manifestaciones somáticas polimorfas sensorio-sensitivas.
 
· Existencia de alucinaciones similares a las pseudoalucinaciones de los estados histéricos.
 
· Respuesta a estrés psicógeno puro.
 
­ Respecto a la simulación, algunos autores han argumentado la motivacion consciente, aunque la posición más moderna es que no se debe buscar un diagnóstico diferencial con la histeria: la simulación o producción consciente de algunos trastornos induciría la aparición, esta vez inconsciente y amnésica, de otros trastornos de carácter histérico (1,3).
 
­ Las lesiones orgánico-cerebrales, son puestas de manifiesto por la existencia de una gran cantidad de casos publicados tras traumatismos craneoencefálicos o en el curso de otros síndromes orgánico- cerebrales agudos. Es probable que en muchos casos actúen juntos una mezcla de factores orgánicos y psicógenos: el proceso orgánico sirve para actualizar o poner de manifiesto mecanismos más complejos subyacentes (1).
­ El pensamiento esquizofrénico puede ocasionalmente ser muy similar a las respuestas por aproximación. A veces puede ser debido a una actitud infantil y juguetona (como en el "síndrome del Bufón") y en otras ocasiones pueden representar fenómenos catatónicos del tipo de respuestas forzadas. No es un mecanismo aceptado en la actualidad.
 
 
DIAGNOSTICO
 
El diagnóstico de este trastorno podría enmarcarse en las siguientes categorías de los sistemas nosológicos al uso:
 
 
CIE-10
 
F44.8: Otros trastornos disociativos.
 
F44.80: Síndrome de Ganser: Trastorno complejo caracterizado por pararrespuestas, por lo general acompañadas de otros síntomas disociativos, y que suelen presentarse en circunstancias que sugieren una etiología psicógena.
 
 
DSM-IV
 
300.15: Trastornos disociativos no especificados.
 
Síndrome de Ganser: Se describe de forma similar a como lo hizo Ganser, destacándose de igual manera las respuestas aproximadas.
 
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.­ Sizaret, P. "Le syndrome de Ganser et ses avatars". Ann. Méd. Psychol., 147 (2): 167-179. 1989.
2.­ Whitlock. "The Ganser Syndrome". Br. J. Psychiatry, 113: 19-29. 1967.
3.­ Lishman. "Organic Psychiatry". Pp. 405-408. Blackwell Scientific Publications. Londres, 1987.
4.­ OMS. "Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades: CIE-10". 1992.
5.­ APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth Edition. Washington, DC. 1994.
 
 
 
 
SINDROME DE "BURNOUT"
 
CONCEPTO
 
Se ha descrito como un estado de decaimiento físico, emocional y mental, caracterizado por cansancio, sentimientos de desamparo, desesperanza, vacío emocional y actitudes negativas hacia el trabajo, la vida y la gente que incluyen baja autoestima, sentimientos de inferioridad, ineficacia e incompetencia. El término "Burnout", introducido por Freudemberger en 1974 (2), hace referencia a un tipo de estrés laboral generado específicamente en aquellas profesiones que suponen una relación interpersonal intensa con los beneficiarios del propio trabajo, (trabajadores sanitarios, personal docente, fuerzas de orden público, etc.).
 
Desde su aparición, se han realizado diversos estudios y publicaciones. La importancia del "Burnout" y su relación con la salud se ve apoyada por el hecho de que la C.I.E. de la O.M.S. en su 10ª revisión, en el capítulo XXI que hace referencia a los "factores que afectan al estado de salud", incluye un código para el "Burnout", que es traducido como "agotamiento", dentro del apartado referido a "los problemas relacionados con el manejo de las dificultades de la vida".
 
 
ETIOPATOGENIA
Se han hipotetizado múltiples causas entre las que cabe destacar: sobrecarga de trabajo y/o aburrimiento y falta de estimulación; crisis en el desarrollo de la carrera profesional; aislamiento y pobres condiciones económicas; bajas expectativas de refuerzo y altas expectativas de castigo. La explicación de por qué son las profesiones asistenciales las más afectadas, está intrínsecamente relacionada a la etiología del "Burnout". Por una parte son las profesiones asistenciales las que presumiblemente tienen una filosofía humanística del trabajo, sin embargo, estos profesionales se encuentran con un sistema deshumanizado y despersonalizado al que deben adaptarse; en esta situación hay una diferencia entre expectativas y realidad que genera estrés. Hay que señalar que a las profesiones asistenciales se les exige una dedicación de tiempo considerable e intensa implicación emocional con personas que están en situaciones difíciles, lo cual carga a dicha relación de sentimientos de frustración, temor y desesperanza.
 
 
EPIDEMIOLOGIA
 
El personal de enfermería constituye uno de los grupos laborales de riesgo del "Burnout" que más se ha señalado en la bibliografía. No hay resultados concluyentes al respecto de otros datos epidemiológicos como sexo, edad, etc.
 
CLINICA Y DIAGNOSTICO
 
Entre los múltiples sistemas para la evaluación del "Burnout", cabe destacar como el más utilizado el MBI (Inventario de Burnout de Maslach) (Maslach y Jackson, 1981), adaptado a la población española por Moreno y cols. (1991) (3, 4). Con dichos sistemas de medida se han identificado tres dimensiones o factores del "Burnout":
 
­ Cansancio o agotamiento emocional. Desgaste, pérdida de energía, agotamiento y fatiga tanto física como psíquica.
 
­ Despersonalización. Actitud negativa hacia otras personas, especialmente los beneficiarios del propio trabajo, con irritabilidad y pérdida de la motivación hacia el trabajo.
 
­ Baja realización personal. Respuestas negativas hacia uno mismo y el trabajo, como baja autoestima, baja productividad e incapacidad para soportar la presión.
 
De estos tres factores se ha señalado que la despersonalización es el elemento clave del fenómeno, considerando que tanto la disminución de la realización personal como el cansancio emocional se pueden encontrar en otros síndromes depresivos, pero sin embargo sería la despersonalización la que constituiría una manifestación específica del estrés en las profesiones asistenciales.
Se han descrito los siguientes síntomas asociados al "Burnout": (Alvarez y Fernández, 1991) (1).
 
­ Síntomas psicosomáticos de aparición temprana, entre los que se incluyen quejas de fatiga crónica, cefaleas, úlcera u otros trastornos digestivos, pérdida de peso, etc.
 
­ Síntomas y signos conductuales: absentismo laboral, abuso de alcohol, fármacos u otras drogas, comportamientos de alto riesgo, conflictos familiares, etc.
 
­ Síntomas y signos emocionales: distanciamiento afectivo, irritabilidad, baja autoestima, dificultades de concentración, recelos, ideas de suicidio.
 
­ Signos defensivos: negación de las emociones, atención selectiva, ironía, racionalización, desplazamiento de afectos.
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.­ Alvarez E, Fernández, L. "El Síndrome de Burnout o el desgaste profesional (I): Revisión de estudios". Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. VI (39): 257-265. 1991.
2.­ Freudemberger H. "Staff Burnout". Journal of Social Issues. 30: 159-166. 1974.
3.­ Maslach C, Jackson SE. "MBI. Maslach Burnout Inventory". Manual Research Edition. Palo Alto: University of California. Consulting Psychologist Press, 1986.
4.­ Moreno B, Oliver C y Aragoneses A. "El Burnout, una forma específica de estrés laboral". Manual de Psicología Aplicada. G. Buela-Casal y V.E. Carballo (Eds) 271-284. Siglo XXI de España. Editores S.A. Madrid, 1991.
 
 
 
EROTOMANIA
 
 
CONCEPTO
 
El síndrome erotomaníaco se caracteriza por la convicción delirante y persistente de ser amado. El paciente normalmente es del sexo femenino y cree recibir mensajes y señales del objeto amoroso, que suele ser un hombre de nivel socioeconómico más elevado, y muy a menudo casado. Los rechazos por parte del objeto son interpretados como evidencias de amor hacia la paciente (conducta paradójica).
 
Es conocido también como "Síndrome de Clérambault", después de que este psiquiatra en 1921 describiera cinco casos de esta enfermedad, dividiendo el síndrome además en dos categorías (2):
 
­ Casos puros: el delirio se desarrolla repentinamente y no está acompañado de otros síntomas.
 
­ Casos secundarios: de comienzo insidioso y con síntomas de desorganización.
 
Posteriormente, la mayoría de los autores han coincidido en señalar a la esquizofrenia como el diagnóstico más frecuente en estos casos, y a los trastornos afectivos como secundarios en frecuencia (3).
 
 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLASICOS
 
­ Convicción delirante de la comunicación amorosa.
 
­ Objeto amoroso de un rango social superior.
 
­ El objeto amoroso es el primero en enamorarse.
 
­ El objeto es el primero en hacer insinuaciones amorosas.
 
­ Comienzo súbito (en un período de 7 días).
 
­ El objeto amoroso no cambia con el tiempo.
 
­ El paciente racionaliza la conducta paradójica del objeto amoroso.
 
­ Curso crónico de la enfermedad.
­ Ausencia de alucinaciones.
 
­ El delirio ocurre sin obnubilación de la conciencia (3).
 
Algunos autores han descrito la que denominan "Erotomanía limítrofe" o "bordeline", que estaría caracterizada por los siguientes criterios (4):
 
­ Sentimientos de ser amado (no ideas delirantes).
 
­ Historia de contacto mínimo con el objeto.
 
­ Historia morbosa de celotipia contra el estado de abandono.
 
­ Respuestas agresivas.
 
­ Rasgos de personalidad: narcisismo, histrionismo, paranoide, conductas de evitación, aislamiento social.
 
 
CLASIFICACION ACTUAL SEGUN EL DSM-IV
 
297.10 Trastorno delirante, tipo erotomaníaco.
 
 
TRATAMIENTO Y EVOLUCION
 
En el caso de la erotomanía secundaria, el tratamiento de este síndrome es el de la enfermedad subyacente (1). En la erotomanía pura o primaria el tratamiento con neurolépticos se hace necesario aunque no siempre va seguido de éxito. Algunos pacientes precisan la separación temporal de sus objetos amorosos, sobre todo cuando el hostigamiento ha sido tan intenso que la víctima ha iniciado acciones judiciales. La terapia electroconvulsiva y la psicoterapia individual no han demostrado eficacia (7).
 
El pronóstico de la enfermedad es más bien sombrío. En cuanto a la enfermedad asociada, el curso varía en función del diagnóstico: los pacientes esquizofrénicos tienen el peor pronóstico, los esquizoafectivos un pronóstico intermedio, y los pacientes con trastorno delirante paranoide mejor pronóstico con respecto al funcionamiento social (7).
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.­ Gómez-Feria I. "La Erotomanía. Comunicación de un caso". An. Psiquiatría. Vol. 9, nº 3. Pp. 146-150. Madrid, 1993.
2.­ De Clerambault, G. "Les psychoses passionelles" (1921). Ouvre Psychiatrique. París, Press Universitaires de France, 1942.
3.­ Ellis P. "De Clérambault's syndrome a nosological entity?". Br. J. Psychiatry; 146: 90-93. 1985.
4.­ Retterstol N. "Erotomania-erotic self- reference psychosis in old maids. A long-term follow-up". Psychopathology; 24(6): 388-97. 1991.
5.­ 0MS. "Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades: CIE-10", 1992.
6.­ APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth Edition. Washington, DC. 1994.
7.­ Segal JH. "Erotomania Revisited: From Kraepelin to DSM-III-R". Am. J. Psychiatry; 146 (l0): 1261-1266. 1989.
 
SIMULACION
 
 
CONCEPTO
 
Se entiende por simulación la producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos, falsos o exagerados, con el fin de lograr un objetivo (1,2).
 
Evitar el servicio militar, buscar una compensación económica o crear un sentimiento de culpa en los familiares o amigos, etc.
 
En DSM-III-R la simulación se considera bajo el código V, es decir, como alteración no atribuible a trastorno mental. Por consiguiente no se considera como enfermedad psiquiátrica "per se" (3).
 
 
EPIDEMIOLOGIA
 
Parece que la simulación se da con más frecuencia en varones, desde la juventud hasta la madurez. No se han descrito pautas familiares ni genéticas. Aparte de su prevalencia en determinadas poblaciones específicas como la noruega y la población militar norteamericana, se desconoce la incidencia y prevalencia de la simulación.
 
Los trastornos psiquiátricos asociados más frecuentes son el trastorno conductual y el trastorno por ansiedad en la población infantil y el trastorno de la personalidad antisocial en poblaciones adultas (4).
 
 
CURSO CLINICO
 
El simulador es a menudo una persona encantadora. No es quejumbroso, ni exigente, a diferencia del hipocondríaco (2).
 
Al igual que el hábito de mentir, la simulación tiende a ser un rasgo de carácter usado en épocas de estrés desde la adolescencia hasta la senectud.
 
La simulación es el único estado patológico en que no se siente el dolor. El simulador puede aceptar someterse a algunas pruebas diagnósticas, pero es improbable que permita la realización de técnicas dolorosas o intervenciones quirúrgicas. Las falsedades conscientes y la ocultación de información obstaculizan el diagnóstico en la entrevista psiquiátrica. Incluso el simulador inteligente puede falsear el resultado del MMPI; habrá que prestar atención a la elevación de las escalas L, F y K que pueden sugerir este diagnóstico, aunque no serán definitivas por sí solas.
Será importante por parte del psiquiatra la realización de un adecuado examen neurológico, siendo típico encontrar hallazgos no anatómicos e incongruencias físicas.
 
Un examen cuidadoso de la historia anterior del paciente, así como contactos con sus terapeutas previos pueden poner de manifiesto la existencia de una conducta similar en el pasado (2).
 
 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
 
De acuerdo con el DSM-IV, los criterios por los cuales puede hacerse el diagnóstico son:
 
­ Presentación en un contexto médico-legal (examen médico a petición de su abogado, por ejemplo).
 
­ Existencia de discrepancias entre las molestias o incapacidades referidas por el sujeto y los hallazgos objetivos.
 
­ Observar una falta de colaboración con la evaluación diagnóstica y el tratamiento.
 
­ Historia de trastorno de personalidad antisocial recogiéndose a veces antecedentes desde la adolescencia (puede haber sido expulsado de la escuela, el ejército o despedido de diversos puestos de trabajo).
 
El criterio fundamental es, no obstante, la presencia de un claro elemento de ganancia secundaria (1).
 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 
Hay una serie de trastornos psiquiátricos con los que se debe hacer diagnóstico diferencial:
 
­ Trastorno facticio con síntomas psicológicos o físicos, caracterizado por la necesidad patológica de asumir el papel de enfermo. En este caso es clara la ausencia de incentivos externos que pueden motivar esta conducta.
 
Mientras que la simulación puede considerarse adaptativa en determinados contextos (el soldado que en tiempos de guerra simula una enfermedad para intentar escapar), el trastorno facticio implica siempre una psicopatología, incluso a veces un importante trastorno de la personalidad (1).
 
­ Trastorno de conversión, en el que existe una utilización inconsciente de la situación y la finalidad última está en el manejo afectivo del ambiente. (5) La supresión de síntomas puede obtenerse mediante la sugestión, por hipnosis o con la administración intravenosa de barbitúricos (amobarbital), lo que no ocurre en la simulación.
 
­ Neurosis de renta. El paciente utiliza de forma no consciente su problema orgánico para reorganizar su vida, obteniendo una ganancia secundaria a partir de su enfermedad que le permita abandonar sus obligaciones. (5)
 
 
TRATAMIENTO
 
Puede utilizarse la psicoterapia, pero los resultados son inciertos.
 
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.­ APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth Edition. Washington, D.C. 1994.
2.­ Bouckoms A, Hacket T. "El paciente con dolor". En: Cassem NH. "Psiquiatría de enlace en hospital general"; 61-62; 165-166; 362-364. 3ª Ed. 1994.
3.­ Stoudemire GA. "Trastornos somatoformes". En: Talbott John A. et al.: "Tratado de psiquiatría"; 546-547, 1988.
4.­ Yudofsky SC. "Condiciones no atribuibles a trastorno mental". En: Kaplan H, Sadock BJ. "Tratado de psiquiatría". 1989.
5.­ Vallejo J. Histeria. En: Vallejo, J. "Introducción a la psicopatología y la psiquiatría"; 383. 1991.
 
 
TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL
 
 
CONCEPTO
 
 
El trastorno disfórico premenstrual queda incluído en el concepto previo de síndrome premenstrual, y se refiere a un subgrupo mejor diferenciado en el que predomina la sintomatología afectiva. Se trata de un trastorno de naturaleza disfórica, en el que al menos uno de los síntomas ha de referirse al estado de ánimo, con o sin sintomatología física asociada, además de presentarse con la suficiente severidad como para interferir en el desempeño de las funciones social, familiar y/o laboral (1).
 
Los signos, síntomas o ambos han de aparecer en una mujer menstruante, de forma cíclica, espontánea, con patrón de fase luteínica, sin que sea condición indispensable que con la misma intensidad y del mismo modo en cada uno de los ciclos. No debe ser exacerbación de otro trastorno añadido o subyacente, para lo que resulta de ayuda confirmar el diagnóstico mediante la recogida diaria de síntomas de manera reiterada (1).
 
 
EPIDEMIOLOGIA
 
La mayor parte de las mujeres experimenta alguna vez síntomas premenstruales, aunque en menos del 10% éstos son intensos. Puede iniciarse a cualquier edad de la vida reproductiva, aunque es más frecuente en la tercera década. Los factores de riesgo e incidencia familiar son preliminares y poco concluyentes. Lo mejor establecido es la existencia de una mayor prevalencia de trastornos afectivos previos (2).
 
 
ETIOPATOGENIA
 
Dadas las propias características del trastorno y la dificultad para controlar la influencia sociocultural, su etiopatogenia es desconocida, aunque en general se admite que se trata de un fenómeno psiconeuroendocrino en el que participan factores psicosociales y sistemas biológicos capaces de modificarse por las fluctuaciones de los esteroides gonadales (2, 3).
 
 
CLINICA Y DIAGNOSTICO
 
El patrón típico consiste en que la disfunción ocurra durante la semana previa a la menstruación y desaparezca a la mitad de ésta.
Los síntomas pueden agruparse en físicos, emocionales y conductuales.
 
­ Los físicos, por orden decreciente de frecuencia, son: fatiga, cefalea, hinchazón abdominal, hipersensibilidad y turgencia mamaria, acné, artralgia, etc.
 
­ La ansiedad, depresión y hostilidad explosiva e irracional, constituyen la triada emocional más frecuentemente señalada y, junto a los cambios cognitivos, son los que más negativamente influyen sobre la actividad laboral y social, refiriéndose como los más molestos.
 
­ Las alteraciones en la alimentación y el sentimiento de aislamiento se han señalado como alteraciones conductuales.
 
El diagnóstico se basa en la elaboración de una cuidadosa historia médica y psiquiátrica y una exploración física. Se establece mediante la recogida diaria y prospectiva de la sintomatología durante al menos dos ciclos consecutivos y sintomáticos, para lo que existen cuestionarios específicos.
 
 
TRATAMIENTO
 
No existe un tratamiento específico ni unívoco en eficacia y ha de realizarse de manera individualizada. Sin embargo, hay unas pautas admitidas por la mayoría de los autores (3).
 
Se recomienda la práctica de ejercicio o técnicas de relajación, así como algunos consejos dietéticos consistentes en: aumentar la frecuencia de las comidas, disminuir el consumo de azúcares refinados, café, té, chocolate y alcohol. En algunos casos se añaden suplementos de vitaminas y minerales.
 
En función de los resultados y del tipo de síntomas predominantes o asociados, pueden utilizarse distintos agentes farmacológicos: progestágenos o anticonceptivos orales cuando existan alteraciones del ciclo menstrual asociadas, bromocriptina si predomina la mastodinia, espironolactona si la retención hídrica es importante, antidepresivos serotoninérgicos si el componente emocional es intenso. Estos últimos junto a los análogos GnRH pueden ser eficaces en los casos de más severidad.
 
Resultados diversos se han obtenido con otras terapias: psicoterapia, AINE, clonidina, danazol, estrógenos, cirugía.
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.­ APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth Edition. Washington, D.C., 1994.
2.­ Gold JH and Severino SK. "Premenstrual Dysphorias: Miths and Realities". Ed. American Psychiatric Press, Inc. , Washington, D.C., 1994.
3.­ Keye WR. "The Premenstrual Syndrome". Ed. WB Saunders Company; Philadelphia, 1988.
 
COMPRA COMPULSIVA
 
CONCEPTO
 
La compra compulsiva se puede definir como una urgencia irresistible de comprar, seguida de un alivio temporal de la tensión, y que puede dar lugar a importantes problemas interpersonales, conyugales y familiares, así como a significativas dificultades financieras (2, 3).
 
Sinónimos: síndrome de la moda, trastorno de adquisisión y uso anormal del atuendo (T.A.U.A.), trastorno del vestir (2, 3, 4).
 
 
EPIDEMIOLOGIA
 
En más del 80% de los casos se trata de mujeres jóvenes. No hay datos precisos sobre la prevalencia de este trastorno, aunque la mayoría de autores sugieren que la extensión e importancia de la compra compulsiva es subestimada en la mayoría de los casos.
 
Faber y O'Guinn estiman una prevalencia en la población general de un 1.1% (6).
 
 
ETIOPATOGENIA
 
Los mecanismos psicopatológicos subyacentes serían:
 
­ La autodepreciación inherente al sufrimiento de estados depresivos.
 
­ Distorsión y deterioro de la imagen corporal, presentes en los trastornos de la alimentación.
 
­ La angustia y la dificultad en el control de impulsos (3).
 
 
DESCRIPCION DE LA COMPRA COMPULSIVA
 
Es un trastorno que afecta principalmente a mujeres jóvenes, con un nivel económico-cultural-profesional más elevado de lo habitual (1).
 
La compra compulsiva suele comenzar a los 18 años y se manifiesta como un problema unos 7 a 10 años más tarde, por las deudas acumuladas, sensación de ser rechazado, sentimientos de culpa, dificultades financieras, legales, problemas conyugales y familiares.
 
La "urgencia irresistible de comprar" se presenta por término medio unas 3-4 veces por semana, con una media de duración de los episodios entre 1 y 5 horas. Normalmente se acompaña de "deseos de resistir", que no suelen tener éxito.
Existe una estrecha relación entre el estado emocional y la compra compulsiva, asociándose esta última principalmente con sentimientos de soledad, enfado, frustración y felicidad.
 
Generalmente se sigue de sensación de gratificación, felicidad y alivio de la tensión, pero al poco tiempo aparecen sentimientos de culpa, enfado o tristeza.
 
Los productos asociados con la apariencia física o atractivo son los más frecuentemente adquiridos: ropa, zapatos, joyería, maquillaje, discos y coleccionables.
 
Por lo general son usados mínimamente, y el destino suele ser la devolución, almacenado o regalo y en muchas ocasiones ni tan siquiera llegan a ser desenvueltos.
 
 
COMORBILIDAD
 
Los compradores compulsivos son más propensos a tener trastornos de ansiedad, abuso/dependencia de alcohol, trastornos depresivos, trastornos de la alimentación, trastornos del control de impulsos (principalmente la cleptomanía) y trastornos de personalidad (T.O.C., borderline y por evitación) (5).
 
 
TRATAMIENTO Y EVOLUCION
 
El tratamiento es por lo general el del trastorno psiquiátrico subyacente (antidepresivos, ansiolíticos, psicoterapia,...) y la evolución suele ser la de este último.
 
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.­ Christenson GA. et al. "Compulsive Buying: Descriptive Characteristics and Psychiatric Comorbilidity". J. Clín. Psychiatry; 55 (1), 1994.
2.­ De La Gándara JJ. "Dressing disorder". Brit. J. Psychiatry; 153 (9): 418-420. 1988.
3.­ De La Gándara JJ. "Trastornos de Adquisición y uso anormal del atuendo". Informaciones Psiquiátricas; 135-136. 1994.
4.­ Frankenburg FR y Yurgelum-Tood D. "Dressing disorder". Am. J. Psychiatry; 141 (1): 147. 1984.
5.­ Schlosser S. et al: "Compulsive Buying: Demography, Phenomenology and Comorbidity in 46 Subjects": General Hospital Psychiatry; 16: 205-212. 1994.
6.­ Faber RJ, O'Guinn TC. A Clinical screener for compulsive buying. Journal of Consumer Research. 1992; 19: 459-469.
 
 
SINDROME DE MUNCHAUSSEN
 
CONCEPTO
 
Es la forma más estudiada de trastorno facticio con síntomas físicos. El nombre fue utilizado por primera vez en 1951 por Asher para denominar a pacientes que vagabundeaban de hospital en hospital contando dramáticas e increíbles historias.
 
Se puede conceptualizar como un síndrome con implicaciones en todas las creencias médicas clínicas básicas o especializadas y que se caracteriza por:
 
­ Un conjunto de trastornos típicos, somáticos u orgánicos, diversos y cambiantes habitualmente, que aún respondiendo a una patogenia o génesis voluntaria, implican siempre mecanismos subyacentes de defensa y de agresión, y que conllevan un cierto riesgo para la salud e incluso para la vida del enfermo con una incapacitación progresiva a todos los niveles.
 
­ Desarrollo de una apetencia o dependencia hospitalaria, institucional o quirúrgica, médico general o médico especializada.
 
­ Existencia de un trastorno profundo de la estructura de la personalidad, frecuentemente enmascarado por un equilibrio psíquico aparente.
 
­ Hospitalizaciones múltiples.
 
­ Dificultad en el diagnóstico diferencial, especialmente en estadíos iniciales.
 
 
EPIDEMIOLOGIA
 
No existe acuerdo sobre la prevalencia, aunque cada vez se comunican más casos en la literatura. Parece ser mas trastorno en adultos jóvenes, especialmente en varones que trabajan en el sector sanitario.
 
 
ETIOPATOGENIA
 
Consideramos en primer lugar los factores predisponentes:
­ Trastornos físicos o somatopsíquicos reales u objetivos durante la infancia y adolescencia, que conducen a un tratamiento médico extenso o a hospitalizaciones repetidas o prolongadas.
 
­ Animadversión y hostilidad contra la profesión médica y el sistema sanitario asistencial.
 
­ Determinados rasgos de personalidad, de tipo dependiente, explotada o de minusvalía.
 
En cuanto a las hipótesis etiopatogénicas, excedería de los objetivos de este capítulo una exposición extensa, pero podemos señalar la existencia de dos perspectivas:
 
· Neurobiológica: Nemiah en 1977 (2) postuló un modelo basado en el sistema cerebral catecolaminérgico, interpretando los trastornos como consecuencia de una anomalía en la transmisión dopaminérgica en el estriado.
 
· Psicodinámica: Las hipótesis existentes son incompletas y ambiguas.
 
 
CLINICA
 
La sintomatología esencial es la producción intencionada de síntomas físicos que generalmente son presentados por el paciente de forma dramática, involucran a cualquier sistema orgánico y son cambiantes. Los síntomas pueden ser totalmente inventados, autoinfringidos, exageraciones de un síntoma real o una combinación de todos ellos. Es común que el paciente se deje llevar por una tendencia incontrolable y patológica a mentir (pseudología fantástica), una conducta disruptiva y demandante, y frecuentes quejas de dolor con demandas de medicación analgésica. En ocasiones el paciente puede llegar a hacer viajes locales e incluso internacionales de hospital en hospital, con el fín de conseguir su objetivo de adoptar el rol de enfermo. Puede mostrar deseos o incluso ansias de someterse a procedimientos quirúrgicos o diagnósticos invasivos dolorosos. En ocasiones puede asociarse un abuso de sustancias psicoactivas.
 
 
FORMAS CLINICAS MEDICO-QUIRURGICAS (ASHER, 1951) (2)
 
­ Forma abdominal: La más frecuente. Los pacientes se someten a múltiples intervenciones quirúrgicas hasta el punto de desarrollar a veces obstrucciones intestinales por adherencias.
 
­ Forma hemorrágica: Se autoprovocan o simulan todo tipo de hemorragias.
 
­ Forma neurológica
CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV) (1)
 
Código 300.19 Trastorno Facticio con predominio de signos y síntomas físicos.
 
­ Producción intencionada o fingimiento de signos y síntomas (lésicos predominantemente).
 
­ La motivación para dicha conducta es asumir el papel de enfermo.
 
­ Están ausentes incentivos externos, tales como ganancia económica o evitar una responsabilidad legal, como en la simulación.
 
 
TRATAMIENTO
 
No existe ningún tratamiento específico para el Síndrome de Munchhausen. Es importante un diagnóstico precoz para prevenir complicaciones yatrogénicas. La medicación psicotropa se recomienda únicamente si existe un diagnóstico psiquiátrico asociado específico y tratable. Es importante el trabajo en equipo por parte de los distintos especialistas para un manejo adecuado del paciente, ya complejo por la falta de cumplimiento de los tratamientos.
 
Además el abuso de sustancias suele complicar potencialmente el tratamiento.
 
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.­ APA. "Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth edition. Whashington, DC. 1994.
2.­ Conde V, De Santiago-Juárez JA, De La Gándara JJ, Soto A. "Síndrome de Münchhausen, Síndrome de Asuero o T. Crónicos facticios con síntomas físicos (T.C.F.S.F.)". Archivos de neurobiología, 46 (3): 183-218. 1983.
 
SINDROME DE MUNCHAUSSEN EN LA INFANCIA
 
 
CONCEPTO
 
Burman fue el primer autor en referirse con el nombre de "Síndrome de Polle" a la forma de presentación infantil del Síndrome de Münchaussen. Se trataría de una forma muy particular de abuso o maltrato dirigido contra los niños, que generalmente proviene de sus propios padres, (más frecuentemente la madre) y las motivaciones son similares a las del Síndrome de Münchaussen, buscando que los niños sean hospitalizados y atendidos. Meadow lo denominó Síndrome de Münchhausen inducido, por poderes o por delegación.
 
 
EPIDEMIOLOGIA
 
En 41 casos revisados entre 1974 y 1984 (1), la edad media fue de 4.4 años sin observarse diferencias en cuanto al sexo. La madre fue la responsable de los síntomas en más del 78% de los casos y con una elevada frecuencia eran conceptuados como patológicos desde el punto de vista psiquiátrico (Síndrome de Münchausen, Depresiones, Trastorno de personalidad, etc.). Las desavenencias conyugales en el seno familiar fueron frecuentes. Otros datos no pueden ser ofrecidos con un mínimo de rigor.
 
 
ETIOPATOGENIA
 
La etiopatogenia es compleja, implicando la existencia de una patología dual, a la vez que individual. En efecto, mientras que el niño puede considerarse objeto pasivo de esta forma de enfermar, la madre es el auténtico sujeto actuante o latente de la patología. Podríamos proponer un perfil más o menos característico de niño vulnerable, según el cual, matrimonios con graves conflictos conyugales, o madres inmaduras, con personalidades patológicas, o con relaciones simbióticas y dependientes con sus hijos, llegan a elaborar síntomas o estados patológicos en éstos para que sean estudiados médicamente, aún a pesar de entrar en una dinámica contradictoria entre la preocupación por la salud del hijo y la necesidad de que esté enfermo, como modo compensatorio de sus propios conflictos intra o extrapsíquicos.
 
 
CLINICA
 
Como ya se ha comentado previamente, los padres, (generalmente la madre) aducen y elaboran signos y síntomas falsos para que parezca que el niño sufre una enfermedad real.
Los métodos utilizados para la elaboración de la sintomatología son tan diversos como sorprendentes y los sistemas de producción y los cuadros clínicos pueden considerarse casi ilimitados, siendo la mayor o menor accesibilidad de los aparatos, y la imaginación de las madres lo que determina la mayor o menor frecuencia de presentación. En cuanto a los métodos la más directa es la simple alegación y/o exageración de síntomas anodinos o inexistentes, y junto a ésta la producción directa de lesiones, traumatismos, intoxicaciones, etc. En ocasiones las madres utilizan métodos más elaborados como manipulación de muestras.
 
Los cuadros clínicos observados en el niño pueden ser muy variados: síntomas neurológicos, urológicos, digestivos, respiratorios, síndromes febriles, diabetes, hipoglucemias, traumatismos, infecciones, deshidratación, rash cutáneos, etc. Los niños son sometidos a múltiples estudios, hospitalizaciones y tratamientos que con frecuencia originan un perjuicio en su desarrollo psicofísico, cuando no enfermedades yatrógenas, riesgos graves e incluso la muerte.
 
 
DIAGNOSTICO
 
La presencia de una madre patológica debe ser considerada como una característica esencial en la aparición y diagnóstico de un síndrome de Polle. No se trata de un simple maltrato por violencia o ánimo de lucro por parte de los progenitores.
 
 
TRATAMIENTO
 
Implica la actuación de diversos estamentos, desde los primarios pediátricos y médico-generales a los de enfermería y cuidados sociales y de protección civil y sanitaria, pero muy especialmente de las disciplinas psiquiátricas como colaboradoras en la detección, atención del niño y de los padres, de cara a modificar situaciones y actitudes patológicas.
 
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.­ Conde V, De La Gándara, JJ. "Aproximación teórico-conceptual al llamado síndrome de Polle o síndrome de Münchausen en la infancia". Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, Volumen 23. 1985.
 
 
CODIGO V: FACTORES NO ATRIBUIBLES A TRASTORNO MENTAL Y QUE MERECE ATENCIÓN Y TRATAMIENTO
 
 
 
En la CIE-9, se incluyó una codificación para una "clasificación suplementaria de factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios sanitarios", que fue adaptada por el DSM-III de la American Psychiatric Association. Según esta asociación y a pesar de la denominación "condiciones no atribuibles a trastorno mental que son objeto de atención o tratamiento", pueden darse tres circunstancias diferentes:
 
­ Que tras una evaluación psiquiátrica completa y adecuada, no se encuentren pruebas de trastorno mental que expliquen el problema.
 
­ Que la evaluación psiquiátrica haya sido incompleta y no existan muestras de trastorno mental; y por último,
­ Que se constate la presencia de algún trastorno mental, pero se considere que el problema y foco de atención no es debido a éste.
 
Citaremos brevemente las circunstancias incluídas en este apartado, recogidas en el DSM-IV, y que deben ser codificadas en el eje I (1, 2, 3).
 
 
Problemas académicos. (V62.3)
 
Los problemas académicos constituyen un motivo muy común por el que personas sin trastorno mental, contactan con el sistema de asistencia en salud mental. Esto es especialmente cierto para personas con edades comprendidas entre 5 y 21 años. Según el DSM-IV, este código ha de citarse en los casos en que una persona con capacidad intelectual adecuada, desarrolla una pauta de suspensos reiterados o bajo rendimiento académico en ausencia de un trastorno mental que explique el problema.
 
 
Funcionamiento intelectual límite. (V62.89)
 
Esta categoría puede usarse cuando el objeto de atención o tratamiento es un déficit del funcionamiento adaptativo del sujeto, relacionado con una capacidad intelectual límite (CI entre 71 y 84). Se calcula que aproximadamente un 6 a 7% de la población general tiene un CI límite, según lo estiman diversas escalas. Estas personas pueden tener dificultades en su capacidad de adaptación, que pueden llevar en última instancia, a una alteración de su funcionamiento social y laboral. Así, en ausencia de otros factores ligados a un trastorno mental, estas personas pueden experimentar un gran malestar emocional. El diagnóstico diferencial entre capacidad intelectual límite y el retraso mental (CI menor o igual de 70) es especialmente difícil cuando coexisten algunos trastornos mentales.
 
Esta categoría se codifica en el eje II.
 
 
Conducta antisocial
 
Esta denominación, utilizada correctamente, puede resultar muy útil, para designar de forma vaga a las personas antisociales sin una psicopatología fácilmente demostrable. Aparentemente, esta conducta no se debe a un trastorno mental. Sin embargo, en algunos casos, la evaluación diagnóstica no ha sido suficiente como para determinar la existencia o no de enfermedad mental. Así, la categoría de conducta antisocial, excepto quizá en ciertos casos de estafadores, malversadores, timadores y otros delincuentes profesionales, suele ser una denominación provisional. El DSM-IV, diferencia dos categorías, conducta antisocial en el adulto (V71.01) y conducta antisocial en la infancia y adolescencia (V71.02), dependiendo de la edad en la que aparezca y añade que pueden emplearse estas categorías cuando en apariencia no se deben a trastorno mental alguno, ya sea un trastorno de conducta, un trastorno antisocial de personalidad o un trastorno del control de impulsos.
 
Aunque la categoría de conducta antisocial adulta pretende ser distinta al diagnóstico de personalidad antisocial, ­incluída en la clase de los trastornos de personalidad­, rara vez los psiquiatras utilizan el término conducta antisocial. Muchas personas que deberían ser incluídas en esta categoría, a falta de una evaluación psiquiátrica minuciosa, son calificados de "personalidad antisocial", un diagnóstico con mayor connotación peyorativa. Cuando el clínico sitúa a la persona en esta categoría de conducta antisocial, suele ser porque no ha realizado una evaluación minuciosa, más que porque no haya hallado una alteración significativa además de la propia conducta antisocial. Dadas las connotaciones negativas del término antisocial (ya sea personalidad o simplemente conducta), sólo a falta de pruebas de alteración orgánica, psicótica, neurótica o intelectual, debiera ser así categorizado el paciente. Es decir, sólo una vez descartada la evidencia de retraso, psicosis, trastorno afectivo o síndrome orgánico cerebral, puede considerarse este diagnóstico.
 
 
Problema laboral
 
La insatisfacción en el trabajo es una queja presentada ocasionalmente durante una entrevista psiquiátrica. Dado que algunas situaciones laborales pueden resultar especialmente estresantes o desagradables, es posible que alguien que presente esta queja sea, por lo demás, psiquiátricamente normal. Mientras que una adaptación sana al trabajo, ocasiona una salida a la creatividad, orgullo por el cumplimiento, relaciones satisfactorias con los compañeros y una mayor autoestima, la inadaptación puede determinar insatisfacción con uno mismo y con el propio trabajo, inseguridad y baja autoestima. Al realizar la historia laboral del paciente, el psiquiatra debe analizar cómo y por qué eligió su ocupación. Los problemas especiales que hay que considerar son la adaptación de las personas a punto de jubilarse y la insatisfacción del ama de casa o el miembro de un grupo minoritario que tiene bloqueada la colocación o el ascenso en razón del sexo, raza o religión. Evidentemente, la adaptación a la jubilación es más difícil si la persona no está preparada para ello. La jubilación es percibida como una pérdida, más aún si es obligada prematuramente por enfermedad o si la propia autoestima se basa en el nivel ocupacional y sus ingresos. La pérdida inesperada del empleo o la degradación suelen crear más estrés que la propia jubilación. Las mujeres tienen el riesgo particular de cambiar un trabajo exterior por las tareas domésticas, una transición que los investigadores han catalogado de extremadamente trastornante.
 
El DSM-IV considera esta categoría (V62.2), cuando la atención o la necesidad de tratamiento se centra en estas cuestiones.
 
 
Problema asociado a una etapa de la vida (u otro problema de las
circunstancias de ésta).
 
Según el DSM-IV, esta categoría (V62.89), puede usarse cuando la atención debe centrarse en un problema asociado a una fase particular del desarrollo o a otras circunstancias de la vida, como pueden ser la emancipación del hogar paterno, el matrimonio, el divorcio o la jubilación. Estas circunstancias, que son acontecimientos normales y esperables, no son de por sí crisis vitales. Plantean cambios del concepto de sí mismo y de la propia identidad, pero el que produzcan o no crisis, depende, entre otras cosas, del momento en que se den. Los acontecimientos externos tienen más probabilidades de saturar las capacidades adaptativas si son inesperados, si su número es abrumador y si la situación de tensión es crónica y continuada. De hecho, se han llegado a cuantificar los acontecimientos vitales, dando una puntuación a cada uno de ellos y observando un nivel crítico en el que la ocurrencia de un número excesivo durante un periodo de un año, situaba a la persona en un elevado riesgo de enfermedad. El concepto de acontecimiento vital, en sentido estricto, debe tomarse como un cambio rápido e intenso de las circunstancias de la vida del sujeto, a partir de un origen extrabiográfico. Cumple así, dos condiciones : por una parte, la de constituir una incidencia aguda e intensa (el agente determinante de los estados reactivos de la psiquiatría clásica), y por otra, tener un origen externo al sujeto, con lo cual éste se limita a recibir el acontecimiento pasivamente.
 
En los últimos años, se ha producido un enorme interés por el influjo ejercido por los acontecimientos vitales sobre el inicio de ciertos trastornos, como la depresión. Más que el número de acontecimientos vitales, influye el impacto del acontecimiento vital en sí, representado por su intensidad y la manera en que lo vive el paciente, lo cual es expresión, en todo caso, de la fragilidad del sujeto frente a la vida. En general, las personas tienen una buena capacidad de adaptación a estos cambios si tienen mecanismos de defensa maduros.
 
· Otras circunstancias que aparecen descritas por vez primera en el DSM-IV, son las categorías de problema de identidad (313.82), problema religioso o espiritual (V62.89) y problema cultural (V62.4), debiendo ser citadas cuando la atención se centre en estos aspectos.
 
­ Duelo. (V62.82).
 
Es una reacción normal ante la muerte de un ser querido. Ante una pérdida así, la reacción normal es, con cierta frecuencia, un síndrome depresivo típico. El sujeto ante esta circunstancia, considera sus sentimientos depresivos como "normales", aunque puede buscar ayuda profesional. La situación de duelo puede complicarse y dar lugar al desarrollo de una depresión mayor.
 
­ Simulación. (V65.2).
 
La característica esencial de este cuadro radica en la producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos, motivada por la búsqueda de algún objetivo. La simulación se expone con mayor detalle en otro apartado.
 
· Otra circunstancia incluída en el Código V es el incumplimiento de las prescripciones médicas (V15.81) por diversos motivos (negación de la enfermedad, motivos éticos o religiosos, enfermedad mental...).
 
· Se deben considerar, así mismo, en este apartado, los problemas de relación de la persona evaluada. Cuando se estime que dichos problemas son la cuestión fundamental y principal foco de atención, se codificarán en el eje I; si no es así, se hará en el eje IV. Los problemas conyugales (V61.1), los problemas paternofiliares (V61.20), otros problemas interpersonales (V62.81), circunstancias familiares específicas (V61.8) o problemas de relación cuando hay de por medio enfermedad física o mental (V61.9), son ejemplos de ello.
 
· Por último, señalar la ampliación del Código V en el DSM-IV, reflejando los problemas relacionados con el abuso, físico o sexual, en la infancia (V61.21), incluído el abandono, y en la edad adulta (V61.1).
 
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.­ APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". Fourth Edition. Whashington, D.C. 1994.
2.­ Kaplan H. Sadock B: "Tratado de Psiquiatría". 2ª Ed. Salvat Editores. 1989.
3.­ Alonso-Fernández F. (Edit.): "La depresión y su diagnóstico". Labor.1988. Barcelona.
 
KORO
 
 
CONCEPTO
 
El origen de la palabra Koro no es bien conocido; parece provenir de un término javanés que significa "cabeza de tortuga". Existe también un vocablo malayo "keruk", o "encogerse", que se baraja como una de las posibles procedencias (Rubin, 1982). En los tratados de la Medicina tradicional china se describe el "Suo-Yang", enfermedad que consiste en el convencimiento de la retracción del pene dentro del abdomen, consumiéndose posteriormente y pudiéndose producir la muerte. Al cuadro inicial pueden asociarse otros síntomas como opresión precordial, visión borrosa y calambres musculares. (Gwee, 1963 (6), 1968) (7). Esta definición se corresponde casi con exactitud a la que aceptamos hoy de esta rara enfermedad, descrita por primera vez por un científico occidental, Blank, en 1895. (Berstein y Gaw, 1991) (2).
 
 
EPIDEMIOLOGIA
 
No se tienen cifras concretas sobre la epidemiología de la enfermedad, pero según las fuentes consultadas podemos afirmar que inicialmente se distribuía por una zona geográfica y cultural concreta del planeta, el Sudeste Asiático, las islas Célebes, Indonesia, costa sur de China, Singapur y Malasia; a lo largo de la segunda mitad de este siglo se han descrito unos cuarenta casos lejos de la zona de influencia de la cultura oriental tradicional, como Norteamérica, Sudáfrica, Europa, incluso España; en estos casos solía asociarse a otra patología orgánica (SIDA, ACVA, etc) psiquiátrica.
 
En Oriente se han producido brotes epidémicos, el primero en Hong-Kong (1965) descrito por Yap (9), que siguió 19 pacientes durante quince años. Está registrado un nuevo brote en 1967, en Singapur, con 469 casos y un 95% constituído por varones.
 
Más de mil casos se registraron en Thailandia después de la guerra del Vietnam. En la India, Chowdhury (1982) (3) recopiló y estudió 162 casos aplicando tests proyectivos como el DAPT (con el que ha publicado varios artículos entre 1989 y 1993) (4 y 5). Las dos últimas epidemias se han descrito en Guangdong (China), la primera entre 1984-85 y la segunda en 1987, con más de 2000 casos registrados.
 
Tanto la forma oriental como la occidental tiene en común el claro predominio de los varones de edad media, aunque hay descritos casos tanto en lactantes como en hombres de avanzada edad.
 
CLINICA
 
Rubin (1982) (8) dentro del capítulo dedicado al Koro en el libro "Extraordinary Disorders of Human Behavior", recoge tres síntomas cardinales:
 
­ Ilusión de la retracción del pene (labios de la vulva o mamas en la mujer) dentro del abdomen con temor de muerte inminente.
 
­ Pánico intenso con sensación de colapso, palpitaciones, sudoración, disnea, dolor, parestesias.
 
­ Pequeñas complicaciones derivadas de las medidas físicas que adoptan algunos pacientes para prevenirlo.
 
Pueden existir antecedentes de infidelidades conyugales, convencimiento de que se practica demasiada actividad sexual, con sentimientos de culpa por ello o temor al contagio de enfermedades venéreas.
 
 
DIAGNOSTICO
 
Desde el punto de vista diagnóstico, ha sido considerado como una forma peculiar de trastorno obsesivo-compulsivo, una forma inusual de neurosis de ansiedad, un estado alucinatorio psicótico, etc, y según los casos recogidos se admiten todas estas posibilidades, presentándose así como un síndrome en sentido estricto. No ha sido incluído en el DSM de la A.P.A. hasta 1994 (1), en su cuarta edición, en la que se ha creado un apéndice I con dos apartados: uno para la formulación cultural (en el que se deben señalar las individualidades étnicas, grupo social de referencia, religión, entorno social, etc. además de una valoración cultural global para diagnóstico y tratamiento) y un segundo apartado en el glosario de "Enfermedades Culturales" (en el que se describen un total de 25). Se refiere al Koro como un término probablemente malayo, caracterizado por la aparición de una repentina e intensa ansiedad secundaria al convencimiento de que el pene (o labios de la vulva o mamas, si es una mujer) se retrae dentro del abdomen y puede crear la muerte.
 
El síndrome se incluye además en la segunda edición de la "Clasificación China de China de las Enfermedades Mentales".
 
 
TRATAMIENTO
 
Existe muy poca literatura al respecto y en líneas generales se propone que si coexiste asociado a otra patología (orgánica o psiquiátrica) debe ser tratada dicha patología.
 
Si el paciente tiene "conflictos neuróticos crónicos" se recomienda psicoterapia. En los casos "puros" o culturalmente inducidos se debe reeducar al paciente, tranquilizándole y convenciéndole del origen psicogénico del trastorno secundario a sus raíces culturales.
 
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.­ APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". Fourth edition, Washington DC. 1994.
2.­ Bernstein RL. y Gaw AL. "Koro: proposed classification for DSM-IV". American Journal of Psychiatry, 148 (7): 959-960. 1991.
3.­ Chowdhury AN. "Penile perception of Koro Patients". Acta Psychiatrica Scandinavica, 80 (2): 183-186. 1989.
4.­ Chowdhury AN. "Dysmorphic penis image perception: The root of Koro-vulnerability. A Longitudinal study". Acta Psychiatrica Scandinavica, 80 (5): 518-20. 1989.
5.­ Chowdhury AN. "Glans penis perception of Koro patients". Acta Psychiatrica Scandinavica, 87 (5): 355-357. 1993.
6.­ Gwee AL. "Koro, A cultural disease". Singapur Medical Journal, 9:3. 1963.
7.­ Gwee AL. "Koro, Its origin and nature as a disease entity". Singapur Medical Journal, 10:234. 1968.
8.­ Rubin RT. "Koro, A Culture-Bound Psychogenic syndrom". In: "Extraodinary Disorders of Human Behavior" de Friedman, C.T. y Faguet, R.A. (Eds). Cap 9. Plenum Press, New York; 1982.
9.­ Yap PM. "Koro: a Culture-Bound Despersonalization Syndrom". British Journal of Psychiatry, 111:43. 1965
 
SINDROME DE DIOGENES
 
 
 
CONCEPTO
 
Se trata de una conducta de aislamiento comunicacional, ruptura de las relaciones sociales, negligencia de las necesidades de higiene, alimentación o salud, reclusión domiciliaria, rechazo de las ayudas y negación de la situación patológica, que se presenta habitualmente en ancianos solitarios.
 
Las primeras descripciones y su sistematización clínica se deben a los trabajos de MacMillan & Shaw (1966) (4) y Clark et at. (1975) (1). Basándose en ellos y en diversos trabajos posteriores de De La Gándara et al. (1992, 1994), han establecido las características clínicas del síndrome, que permiten diferenciarlo de los estados depresivos, demencias u otros estados psicopatológicos (2, 3).
 
La denominación se debe a Clark et al. (1975) y se basa en el estilo de vida misantrópico y solitario del conocido filósofo griego (1).
 
 
ETIOPATOGENIA
 
Se trata de un síndrome específico que se produce en ancianos, como consecuencia de la interrelación de tres tipos de factores:
 
­ Diferentes rasgos de personalidad previos, que implican tendencia al aislamiento, dificultades de adaptación social, rechazo de las relaciones humanas, misantropía, etc.
 
­ Factores estresantes propios de la edad tardía: dificultades económicas, muerte de familiares, rechazo familiar, marginación social, etc.
 
­ Soledad: inicialmente condicionada por las circunstancias, pero posteriormente buscada o deseada voluntariamente.
 
Se puede aceptar que existen dos tipos de síndrome de Diógenes:
 
­ Personas sin otra patología psiquiátrica específica (Eje I).
 
­ Pacientes psiquiátricos crónicos: depresivos, delirantes o demenciados que presentan además conductas típicas de Diógenes.
 
EPIDEMIOLOGIA
 
Según estimaciones realizadas por De La Gándara (1994) (3), un 1.7 por/mil de los ingresos en hospitales en España de mayores de 65 años son por Síndrome de Diógenes, lo que supone unos 1.200 nuevos ingresos año. Según otros análisis, en España un 3 % de las personas mayores de 65 años tienen "Riesgo de Diógenes", la "prevalencia probable" es del 0.5%, y la "incidencia anual" podría estimarse en unos 3.200 casos nuevos.
 
 
COMPLICACIONES
 
La principal complicación es la muerte en soledad en sus domicilios. Por otra parte, más del 40 % de los Síndromes de Diógenes sufren patología somática severa, y mueren a pesar de ser ingresados en hospitales. Todos presentan grave abandono higiénico y estados carenciales, que implican la presencia de malnutrición, anemia, etc.
 
 
DIAGNOSTICO
 
Podemos aceptar cinco criterios o rasgos de conducta característicos, que permiten hacer el diagnóstico. La presencia de "1" ó "2" criterios sugiere la existencia de riesgo de Síndrome de Diógenes, mientras que una puntuación de "4" ó "5" la alcanzan los casos más graves, con elevado riesgo de enfermedad y muerte en soledad. Dichos criterios son:
 
­ Aislamiento comunicacional y relacional, con rechazo de las posibilidades de comunicación.
 
­ Reclusión domiciliaria voluntaria, con oposición a ser sacados de sus domicilios.
­ Negligencia de cuidados sanitarios y de la higiene propia y del hogar (silogomanía: acumulación de basura).
­ Conducta de "pobreza imaginaria": acumulación de dinero en casa o bancos, en cantidades elevadas, asociado a creencia de pobreza extrema, a veces delirante, y no utilización para las necesidades básicas.
 
­ Rechazo de las ayudas familiares o sociales, e intento de regresar a su estilo de vida, cuando son dados de alta, o se descuida su cuidado.
 
 
TRATAMIENTO
 
El tratamiento debe empezar por la detección de los casos de riesgo, el ingreso en un Hospital General o Unidad de Geriatría, y abordaje de los trastornos médicos. Se deben adoptar las medidas de protección social pertinentes, evitando el regreso del enfermo a sus condiciones previas de vida. En algunos casos es preciso tratar la patología psiquiátrica asociada (depresión, delirios crónicos). Si no es posible asegurar la convivencia o ubicar al paciente en una institución social, es preciso hacer un seguimiento crónico, visitas domiciliarias, y trabajo coordinado de los servicios sanitarios (médico, enfermera) y sociales (trabajador social).
 
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.­ Clark AN, Mankikar GD, Gray I. "Diogenes Syndrome". Lancet, 15: 366-368. 1975.
2.­ De La Gándara JJ, Alvarez MT. "Los ancianos solitarios: el llamado Síndrome de Diógenes". An. Psiquiatría, 8(1): 21-26. 1992.
3.­ De La Gándara JJ. "Envejecer en Soledad". Ed. Popular, Madrid. 1995.
4.­ MacMillan D, Shaw P. "Senile breakdown in standards of personal and environmental cleanliness". Brt. Med. J., 2: 1032- 1037. 1966
 
 
BIBLIOGRAFIA Y TEXTOS RECOMENDADOS
 
1.­ Sizaret P:. "Le syndrome de Ganser et ses avatars". Ann.Méd. Psychol., 147 (2): 167-179. 1989.
Erotomanía: Los autores ralizan una revisión del Síndrome descrito por Ganser em 1897, añadiendo a los factores etiopatogénicos involucrados inicialmente (mecanismos histéricos) otros factores observados en pacientes con patología psiquiátrica previa o concomitante.
 
2.­ Alvarez E y Fernández L "El Síndrome de Burnout o el desgaste profesional (I): Revisión de estudios". Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. VI (39): 257-265. 1991.
Se describe el Burnout desde un punto de vista clínico, haciendo una amplia revisión de sus características, factores de riesgo, frecuencia en población sanitaria y formas de evaluación. Se describen los rasgos semiológicos y la patología psíquica asociada.
 
3.­ Segal JH. "Erotomania Revisited: From Kraepelin to DSM-III-R". Am. J. Psychiatry; 146 (l0): 1261-1266. 1989.
Es la revisión más completa de las descripciones clínicas de la erotomanía, desde Kraepelin y Clérambeault hasta el DSM-III-R. Se analizan los aspectos etiopatogénicos, pronósticos y terapéuticos del síndrome.
 
4.­ Bouckoms A, Hacket T. El paciente con dolor. En: Cassem NH. "Psiquiatría de enlace en hospital general"; 61-62; 165-166; 362-364. 3ª Ed. 1994.
Se definen los principales criterios diagnósticos de este trastorno, además de analizar algunas peculiaridades epidemiológicas, sus principales características clínicas y los cuadros con los que se debe realizar diagnóstico diferencial. Se hace escasa referencia a las posibilidades terapéuticas.
 
5.­ Gold JH and Severino SK. "Premenstrual Dysphorias: Miths and Realities". Ed. American Psychiatric Press, Inc., Washington, DC. 1994.
Actualización y análisis de los diversos elementos clínicos del trastorno, así como información acerca de las discusiones nosológicas y terapéuticas más relevantes. Expuesto en sucesivos capítulos monográficos realizados por expertos, entre ellos los encargados del grupo de trabajo de la APA para la elaboración del capítulo correspondiente del DSM-IV.
6.­ De La Gándara JJ. Comprar por comprar. Ed. Cauce Editorial, Madrid, 1966.
Libro sobre la conducta humana de compra, sus condicionantes sociales y psicológicos, en el que además se analiza extensamente la Compra Compulsiva, y sus relaciones con los trastornos del control de los impulsos, la depresión y la imagen corporal.
 
Schlosser S. et al. "Compulsive Buying: Demography, Phenomenology and Comorbility in 46 subjects". General Hospital Psychiatry, 16: 205- 212. 1994.
Se evaluan 46 compradores compulsivos. El patrón típico es: mujer, joven, con inicio temprano del trastorno, que compran vestidos, zapatos y discos. Más de 2/3 presentan otro trastorno mental. Un 60% cumplen criterios de trastornos de personalidad de DSM-III-R, Se concluye que la Compra Compulsiva es un síndrome específico que se asocia con comorbilidad psiquiátrica.
 
7.­ Conde V, De Santiago-Juárez JA, De La Gándara JJ, Soto A. "Síndrome de Münchausen, Síndrome de Asuero o T. Crónicos facticios con síntomas físicos (T.C.F.S.F.)". Archivos de Neurobiología, 46 (3): 183-218. 1983.
Revisión crítica del síndrome (aspectos diagnósticos, epidemiológicos, pronósticos y terapéuticos), que llama la atención sobre la necesidad de profundizar en este tipo de pacientes "problema" en el medio hospitalario y sanitario.
 
8.­ Conde V, De La Gándara JJ. "Aproximación teórico-conceptual al llamado "Síndrome de Polle" o "Síndrome de Münchausen" en la infancia". Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, Volumen 23. 1985.
Amplia revisión casuística que analiza los factores etiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos del síndrome, que llama la atención sobre un trastorno aparentemente desconocido, muy poco diagnosticado, pero con graves repercusiones clínicas para los niños afectados, y con implicaciones de tipo médico-legal.
 
9.­ American Psychiatric Association. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". Fourth edition. Whashington, DC. 1994.
Se trata de un repertorio de circunstancias que por consenso de los expertos que elaboraron los sistemas DSM merecen atención clínica y tratamiento psiquiátrico en ocasiones. La bibliografía es dispersa y excede los límites de la clínica psiquiátrica.
 
10.­ Rubin RT. "Koro: a Culture-Bound Psychogenic Syndrom" en "Extraordinary Disorders of Human Behavior" de Friedman, C.T. y Faguet, R.A., (Eds). Cap 9. Plenum Press, New York. 1982.
En este trabajo los autores establecen una definición del síndrome, señalando los síntomas cardinales en función de la revisión más completa de la casuística y bibliografía relevante hasta el momento.
 
11.­ De La Gándara JJ, Alvarez MT. Los ancianos solitarios: el llamado Síndrome de Diógenes. An. Psiquiatría, 8(1): 21-26. 1992.
Recopilación de la serie más extensa de casos de Síndrome de Diógenes (120 casos), con análisis de las características semiológicas, nosológicas y evolutivas del síndrome, en el que se establecen los rasgos que permiten independizarle como un trastorno específico de la conducta.