LA PSICOTERAPIA BREVE CARACTEROANALITICA (P.B.C.)
Encuadre breve de la clínica post-reichiana
© Xavier Serrano Hortelano
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INDICE
1.-INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL
Como comienzo de este artículo creo importante resaltar la diferencia entre técnica terapéutica y proceso psicoterapéutico. Siempre que un profesional de la salud utiliza un medio externo al paciente de forma unilateral (fármaco, acupuntura, masaje, mensajes sugestivos, refuerzo y dinámicas de aprendizaje...) donde éste adopta una posición pasiva se está utilizando una técnica terapéutica de índole psíquica, somática, energética o psicosomática. Siempre que se utiliza la relación que se crea entre el profesional de la salud y el o la paciente (espacio terapéutico o relación terapéutica) como medio fundamental a través del cual (transferencia-contratransferencia, acting out, compulsión de repetición...) se facilita al paciente que asuma una postura activa frente a su enfermedad y su sufrimiento, y se utiliza para comprenderla lógica causalque subyace a la misma y para la mejor comprehensión de su proceso de cambio se está llevando a cabo un proceso psicoterapéutico, es decir, una psicoterapia. Y en este sentido, es Freud en particular y el movimiento psicoanalítico, en general, quienes han diseñadolas claves de su actuación.
Desde esta óptica, hay que diferenciar lo que es la psicoterapia psicodinámica, la psicoterapia psicoanalítica, la psicoterapia breve de orientación psicoanalítica, la psicoterapia breve, la psicoterapia profunda y el psicoanálisis. Sin poder entrara describir tales diferencias, lo que es evidente es que existen en cuanto son diversos los objetivos a alcanzary los encuadres terapéuticos (tiempo, tipo de contrato, forma relacional...)
Haciendo un pequeño repaso histórico es S. Freud, en un texto de 1918, quién señala cómo el psicoanálisis limita su acción a las clases pudientes de la sociedad, aboga porque el Estado asuma el tratamiento gratis y coherentemente exhorta, para que ello sea posible, modificar la técnica: "en la aplicación popular de nuestros métodos, habremos de mezclar quizá, el oro puro del análisis al cobre de la sugestión directa, y también el influjo hipnótico pudiera volver a encontrar aquí un lugar en el tratamiento de las neurosis de guerra. Pero cualesquiera que sean la estructura y composición de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces continuarán siendo, desde luego, los tomados del psicoanálisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia"(S. Freud, 1918).
En ese mismo texto, Freud reconoce que el futuro del psicoanálisis, desde esta óptica, puede seguir las indicaciones del "método activo" de S. Ferenczi (Ferenczi,1919).
Durante esos años se abre la policlínica psicoanalítica de Viena donde, W. Reich, junto conotros colegas, desarrollan una tarea fundamental. Pretendían hacer masivamente asequible los beneficios del psicoanálisis. Aunque no conozco estudios que hagan referencia a esa actividad deduzco que debió influir la coyunturaparticular y los objetivos clínicos (más limitados) en la forma de abordaje y encuadre terapéutico que emplearan.
En el caso de Wilhelm Reich, la influencia de esta actividad se manifiesta, no sólo en lo que a conceptos psico-sexuales se refiere, sino también en el desarrollo de sus aportaciones clínicas que se reflejan en sus primeros escritos psicoanalíticos y que le permitieron mejorar la técnica del análisis de las resistencias que le encaminó al posteriormente reconocido "análisis del carácter" (Reich, 1927, 1936), favoreciendo el insight y por tanto, la reducción del análisis. Asimismo la visión sociopolítica de Reich llevaba inmerso el mensaje desarrollar medidas públicas de prevención de la neurosis y también a usar herramientas técnicas que permitieran la evitación o reducción del sufrimiento masivamente. (Reich, 1927 b, 1936,b)
Asimismo, Freud en el año 1937 –tal vez influido por Ferenczi, Rank y la experiencia de la policlínica– señala la necesidad de abreviar el análisis, aunque también es cierto que un año después, en una de sus obras clave, escribe que el psicoanálisis debe ser prolongado y que los intentos por abreviarlo constituirían la desnaturalización de sus principios fundamentales. (Freud, 1938).
Hay psicoanalistas que continúan investigando y trabajando con tratamientos breves. En 1946 Alexander y French, –intentando mantener los esquemas teóricos psicoanalíticos clásicos y retomando, entre otras (aunque sin reconocerlo en su obra) algunas aportaciones de Reich (principio de identidad psicosomática y la importancia de la expresión emocional de las experiencias traumáticas en el espacio terapéutico)– publican su obra "Psychoanalytic Therapy"" donde se refleja la experiencia de varios años de práctica de terapia breve en el instituto de Chicago. También en Estados Unidos junto con Lindemann, Kardiner y Wolberg (1965), destaca la labor de Bellak y Small (1970), que en la década de los 50 investigan aspectos básicos en terapia breve como son: el "foco", la forma de interpretación para favorecer el "insight" y el encuadre específico para esta forma de trabajo clínico y para el abordaje de las crisis. Es en la Tavistock Clinic de Londres donde en l950 se ponen los cimientos sólidos para la práctica clínica de la psicoterapia breve, a través de las investigaciones y seguimientos clínicos realizados por M. Balint (1957) y D. H. Malan (1963). La inclusión del diagnóstico y selección de pacientes, la identificación del "focus terapéutico" y la interacción emotiva que se produce en la relación terapéutica son algunas de sus aportaciones fundamentales. E. Gillieron (1983) ha profundizado en esta línea, en el Policlínico Universitario de Lausana (Suiza). En Argentina, destaca la obra de Kesselman (1970) y de Braier (1984). Ya más actual es la obra de Sifneos (1992), y la de Davanloo (1992), que organiza en 1975 el I Simposium Internacional de Psicoterapia Breve en Montreal. Sin poder olvidar las importantes aportaciones que desde una óptica sistémica-relacional, realiza la escuela de Palo Alto a través de la obra de Bateson, Weakland y Watzlawick.
En España J. Coderch (1987), sin utilizar el término "breve" mantiene la diferencia técnica entre la psicoterapia psicoanalítica y el psicoanálisis propiamente dicho, existiendo otros profesionales que continúan la labor de los llamados "grupos Balint", sobre todo en su aplicación hospitalaria.
Es importante señalar que algunos de los autores antes reseñados resaltan la importancia que tiene la experiencia emocional en el transcurso del análisis, manteniendo la idea de Freud cuando escribía: "En numerosos estados anímicos que se denominan afectos, la participación del cuerpo es tan notable y espectacular, que muchos psicólogos han llegado a aceptar que la esencia de los afectos residiría únicamente en esas extraordinarias manifestaciones corporales. Son de todos conocidas las alteraciones de la expresión facial, de la circulación sanguínea, de las secreciones, del estado excitativo, de la musculatura voluntaria, que pueden producirse bajo la influencia del miedo, de la ira, del dolor anímico, del éxtasis sexual y de otras emociones... Los afectos, en sentido estricto, se caracterizan por una muy particular vinculación con los procesos corporales; pero en realidad, todos los estados anímicos, incluso aquellos que solemos considerar como "procesos intelectivos", también son, en cierto modo, afectivos y a ninguno le falta la expresión somática y la capacidad de alterar procesos corporales" . (S. Freud, 1905). Así, por ejemplo, D. H. Malan escribe: "¡Cuantos enfermos se presentan en clínicas o consultorios psiquiátricos y se les diagnostica "depresión" (con tratamiento de antidepresivos) o "ansiedad" (con tranquilizantes), cuando el verdadero diagnóstico sería el de sentimiento penoso no exteriorizado, para lo cual el tratamiento indicado es expresarlo y que no reclama más capacidad que la poseída por cualquier ser humano reflexivo!" (Malan, 1979). Sin duda encontraremos alguna similitud con esta frase de W. Reich: "La psicología analítica prestaba sólo atención a aquello que los niños suprimían y a las razones que tenían para hacerlo, sin preocuparse por la forma en la que luchaban contra sus emociones. Sin embargo, es justamente ese aspecto fisiológico del proceso de represión el que merece nuestra mayor atención. Es sorprendente encontrar, una y otra vez, como la disolución de la rigidez muscular, no sólo libera la energía vegetativa, sino que vuelve a traer a la memoria el recuerdo de la misma situación infantil en que se había efectuado la represión. Cabe afirmar que cada rigidez muscular contiene la historia y el significado de su origen. La neurosis no es en modo alguno, únicamente, la expresión de un equilibrio psíquico perturbado: es mucho más correcto y significativo considerarla como la expresión de una perturbación crónica del equilibrio vegetativo y de la motilidad natural" (W. Reich, 1942).
También Davanloo, utiliza el análisis de las resistencias con el intento de "desbloquear el inconsciente" (Davanloo, 1992), facilitando la emergencia de las pulsiones destructivas a través de la elaboración de la transferencia negativa, continuando, en este sentido los pasos de Reich. Si bien Reich lo utilizaba dentro de un contexto psicoanalítico, y desde mi punto de vista, utilizarlo en un encuadre breve como hace Davanloo sólo beneficia a algunas personas con una estructura de carácter neurótica, siendo incluso perjudicial y peligroso para las otras. Sifneos, también habla de resistencias caracteriales y de facilitar la emergencia de las pulsiones y de las emociones (Sifneos, 1992). En su exposición, ni Davanloo ni Sifneos reconocen la similitud con los planteamientos caracteroanalíticos de W. Reich, pero es evidente la semejanza de algunos de sus aspectos teóricos y técnicos.
Dentro de la línea post-reichiana, O. Raknes intenta aplicar el modelo de la orgonterapia en algunos tratamientos que por necesidades coyunturales tuvieron que ser breves y con buenos resultados: "Este año he hecho algunos intentos con la orgonterapia cuando por circunstancias particulares un tratamiento completo no podía ser planteado y en los que yo pensaba se podría obtener una mejoría en el poco tiempo disponible. Estos tratamientos breves han durado de 3 a 4 meses (12 a 15 h.), hasta 3 horas" (Raknes, 1950). Personalmente mi práctica clínica como orgonterapeuta post-reichiano, especializado en vegetoterapia caracteroanalítica de adultos, me ha permitido profundizar en el inconsciente, en los procesos emocionales y en la comprehensión de algunas de las claves profundas de la estructura humana, pero es una realidad que los objetivos de la vegetoterapia, dentro de las denominadas terapias profundas, son amplios y por tanto, costosos en tiempo, en compromiso y en economía. Y en muchas ocasiones estos factores coyunturales limitan los procesos terapéuticos. Conocedor de la psicoterapia breve de orientación psicoanalítica y de los autores contemporáneos antes señalados, de las aportaciones que Raknes realizó en este campo e identificado con el pensamiento social de Reich, no he dudado nunca en atender desde l980, empezando a trabajar como especialista, casos con encuadres clínicos breves o a personas en crisis, buscando otras alternativas al psicofármaco, y aplicando el marco clínico de la vegetoterapia-orgonterapia teniéndolo que adaptar a este nuevo encuadre. Desarrollando, con el tiempo, –y a través del intercambio profesional con otros-as colegas de la Es.Te.R. y retomando las enseñanzas y conclusiones de varios años supervisando seminarios de casos a profesionales que empezaron a practicar este modelo terapéutico– una sistemática con identidad propia dentro de las psicoterapias breves dinámicas y dentro de la psicoterapia corporal. A esta sistemática la he definido como "Psicoterapia Breve Caracteroanalítica", en cuanto que el foco terapéutico está íntimamente ligado al concepto de carácter desde la perspectiva reichiana. Si en el caso de la psicoterapia breve de orientación psicoanalítica el referente es el psicoanálisis, en el caso de la P.B.C. el referente ha sido y es la Vegetoterapia Caracteroanalítica, que Reich definió a partir de 1942 como Orgonterapia, teniendo presente las importantes aportaciones clínicas de F. Navarro en la elaboración de una sistemática de trabajo clínico con la Vegetoterapia Caracteroanalítica (Navarro, 1990) y su aplicación, partiendo de un diagnóstico y una concepción epistemológica estructural (Serrano, 1990, 1991). Teniendo en cuenta que al hablar de carácter ya estamos hablando, siguiendo a Reich, de su función de defensa psíquica y somática.
La psicoterapia breve caracteroanalítica (P.B.C.) se puede aplicar en medios tan diversos como los centros de salud, hospitales, ambulatorios y en clínicas privadas, para que con un coste menor para el paciente o la paciente, puedan obtener los beneficios que dicho abordaje supone. Fundamentalmente, reducir el estado de alienación a que se ve sometida la persona en este sistema social, y fomentar el nivel de conciencia de la realidad que le rodea y de sus procesos intrapsíquicos y corporales, es decir, de su propia realidad caracterial estructural y de sus potencialidades yoicas, permitiendo así que la persona sea más dueña de su vida y como consecuencia tenga una mayor capacidad de compromiso con lo social como elemento causante –a través de la estructura familiar– del disturbio de la enfermedad. Se trata de facilitar a nivel social, una medida de cambio y de profilaxis indirecta a través de un abordaje psicoterapéutico y del empleo de unas herramientas por unos profesionales de la salud que sienten que el combate con la enfermedad implica un claro compromiso social y de cambio. (Serrano, 1991)
Esta reducción del sufrimiento, siguiendo la concepción de la salud y de la enfermedad, de W. Reich y del paradigma reichiano, facilita, asimismo, un cambio en la percepción y autopercepción de su imagen corporal y un conocimiento de sus funciones vegetativas emocionales y psíquicas, que le hacen ser más consciente de la lógica funcional que acompaña su sintomatología, reduciendo así su nivel de resistencias caracteromusculares, grado de contracción vegetativo y miedo nuclear. Favoreciendo en general, la emotividad y la expresión de sus afectos en una atmósfera de integración analítica de la experiencia emocional y del insight, utilizando dentro del setting terapéutico tanto herramientas verbales como corporales, aplicadas en función de las Estructuras de Carácter (Serrano, 1990), la fase de la terapéutica y los objetivos individuales a alcanzar.
Como consecuencia de lo anterior, habrá un reblandecimiento del carácter, el cual, a partir de que el paciente vaya viviéndolo como un factor sintomático y nocivo (Reich, 1936), se facilitará la comprehensión de la diferencia entre su yo como potencialidad y su carácter como comportamiento defensivo. Es por tanto, importante la idea de retomar el síntoma y buscar su lógica a partir del principal rasgo de carácter, en cuanto que dicho rasgo caracterial facilita su asentamiento. Así, por ejemplo, una situación de estrés laboral no será abordada directamente con el consejo de: "tienes que dejar alguno de los trabajos", sino analizando sistemáticamente el beneficio secundario, las consecuencias de ese estrés –favorecido por una impronta caracterial, generalmente de tipo fálico-narcisista o compulsivo-masoquista– que le lleva a vivir con una determinada concepción del poder y/o del deber, manteniéndose latente su situación depresiva de base.
Es importante señalar que los objetivos generales que he descrito estarán siempre vinculados a la lógica que subyace en cada Estructura de Carácter (Serrano, 1990). Con importantes diferencias, en cuanto que lo descrito anteriormente respecto al análisis del carácter será muy útil en la E. de C. Neurótica y en ocasiones en la E. C. Borderline, pero nunca en una persona con una E. Psicótica, pues ésta al caracterizarse por una ausencia de defensas (rasgos de carácter) estructuradas, nuestro abordaje clínico se basará en facilitar elementos que le permitan desarrollar un carácter flexible (P. Federn hablaba de "reforzamiento yoico"), pero necesario para hacer frente a la fuerza de los impulsos desbordantes de sus pulsiones y necesidades en una realidad rígida y normalizada. Es por ello característico de la P.B.C. y elemento fundamental, asumir las diferencias estructurales para un buen abordaje clínico.
3.- PARTICULARIDADES DE LA SISTEMÁTICA DE LA P.B.C.
A) EL DIAGNOSTICO
Siguiendo el esquema clínico de la Vegetoterapia Caracteroanalítica (sistemática profunda) y siendo coherentes con la base social del encuadre de la P.B.C. nuestros criterios de analizabilidad son muy amplios desde el punto de vista clínico, pues, según la Evaluación Estructural del Diagnóstico empleado (D.I.D.E.) aplicaremos la sistemática diferencialmente, intentando obtener los beneficios terapéuticos que la sistemática se plantea con cada Estructura de Carácter. Lo que nos hará plantear al paciente la posibilidad de elegir entre la Vegetoterapia-Orgonterapia (sistemática profunda) o la P.B.C (sistemática breve), dentro de nuestro marco clínico, –una vez descartada la posibilidad de realizar la derivación a algún profesional de otro modelo terapéutico– será fundamentalmente el mayor o menor nivel de implicación personal, de motivación, de la posición existencial y la mayor o menor posibilidad de afrontar el compromiso económico. En cuanto que es importante que la terapéutica se interiorice como algo positivo al principio –precisamente para que si va ocurriendo lo contrario pueda deberse a dinámicas inconscientes y transferenciales, las condiciones coyunturales deben ser cómodas y favorables para el paciente– ésta última variable será básica para asumir un encuadre u otro.
Por esto, como inicio de la relación terapéutica y antes del encuadre y del contrato terapéutico realizamos el D.I.D.E.: diagnóstico diferencial estructural (Serrano, 1990), que permite tanto conocer la estructura de carácter antes descrita, como la forma de realizar el contrato en base a esta estructura y por tanto el encuadre clínico a desarrollar. Tomamos como referencia el hecho de que "una determinada estructura psíquica, es al mismo tiempo una determinada estructura biofísica, por tanto, una representación de las fuerzas vegetativas de una persona. No hay duda de que algún día se demostrará que la mayor parte de lo que hoy se considera predisposición, o modo de ser instintivo, es conducta vegetativa adquirida. El cambio en la estructura que nosotros producimos mediante nuestra terapéutica no es otra cosa que un cambio en el juego recíproco de las fuerzas vegetativas en el organismo, por ello las actitudes musculares tienen especial importancia en la técnica del análisis del carácter" (W. Reich, 1942). Partiendo de esta idea de Reich, el concepto actual de Estructura de Carácter: Estructura Psicótica, Estructura Borderline (con cobertura caracterial) y Estructura de Carácter Neurótica (Navarro, 1988; Serrano, 1990) recoge diversas variables que desde una concepción epistemológica permite abordar a la persona holísticamente, con los siguientes referentes:
A. La predisposición constitucional.
B. El metabolismo orgonótico (bioenergía).
C. Relaciones objetales y rasgos de carácter.
D. Bloqueo y tensiones musculares.
E. Funcionamiento neurovegetativo y somático.
F. Realidad actual, familiar, laboral, afectivo sexual, situación clínica, motivaciones.Por tanto, el D.I.D.E. será el primer paso, excepto en los casos de abordaje en crisis, donde la actuación será puntual, teniendo en cuenta el momento existencial de la persona para comprehender su posición y su problemática, serenando ese momento crítico con la combinación, generalmente, de psicofármacos y de una actuación directa con gran implicación del terapeuta a todos los niveles y con técnicas de abreacción y de integración-estructuración según el caso.
Una vez realizado el D.I.D.E, efectuaremos el contrato terapéutico, creando un compromiso con el paciente en base al número de sesiones, generalmente una a la semana de 50 minutos, durante un tiempo que no excederá de 9 meses y con los honorarios que se acuerden, que por pequeña que sea la cantidad es conveniente la abone el paciente directamente. Todos estos elementos facilitan la "alianza terapéutica", que se debe favorecer ya desde el inicio del contrato. Actualmente, dentro de la Es.Te.R estamos validando experimentalmente la figura del "evaluador" (Sifneos, 1992), separando el diagnóstico de la terapéutica. Es evidente que en los casos con una E. Psicótica esto no es factible pues el vínculo se crea, o no, desde el principio y en función de esto el caso lo deberá asumir el terapeuta que hace el diagnóstico o derivarlo Este aspecto, como otros tiene que ver con la mayor o menor analizabilidad del paciente y de los criterios de selección. En este sentido tanto Sifneos como Davanloo siguen criterios muy exigentes y por tanto, elitistas, diferentes a los usados en P.B.C., tal como hemos descrito anteriormente.
B) EL FOCO Y RELACIÓN TERAPÉUTICA
El foco terapéutico que sería para Malan "la interpretación esencial sobre la cual se funda toda la terapia" (Malan, 1963) habría que diferenciarlo siempre del objetivo terapéutico y sería el pilar fundamental sobre el que desarrollar el proceso terapéutico junto con la elaboración de la relación terapéutica y la confirmación de la "hipótesis psicodinámica mínima" (Malan, 1963). Esta última para Braier sería "inicial" y la define como: "Un esbozo reconstructivo de la historia dinámica del paciente, un intento de comprensión global de su psicopatología que tiende a incluir todas las perturbaciones de aquél que nos sean conocidas (entre las que se encuentran las correspondientes al foco) y que se constituye a partir de los datos que aportan las primeras entrevistas y el psicodiagnóstico" (Braier, 1984).
Estoy de acuerdo con este autor en presentar al paciente, como elemento de encuadre y favorecedor del asentamiento de la alianza de trabajo, los objetivos del tratamiento junto a la hipótesis psicodinámica inicial. Pero diferenciándolo del foco pues éste estaría vinculado desde mi punto de vista, al "hilo rojo caracterial" (Reich, 1936), es decir, aquel rasgo que caracteriza la Estructura. Es, por tanto, un concepto diferente al utilizado por Malan y por el resto de autores de la psicoterapia breve. Al ser el foco el rasgo de carácter predominante, es por tanto aquello que el paciente percibe como su YO, aquello con lo que más se identifica y es precisamente aquello que más le está separando de su YO, su mayor defensa, su mayor coraza, y por regla general, aquello que o por excesiva debilidad de ese rasgo caracterial o por excesiva hegemonía respecto al resto de las variables estructurales provoca la disfunción y la sintomatología. Siendo por tanto aquello que debe de ser el punto de mira permanente del terapeuta, y por tanto, no será comunicado al paciente sino que será elaborado desde la referencia técnica del "Análisis del carácter", según el modelo post-reichiana estructural (Serrano, 1994).
Otra variable fundamental, como veíamos antes, es el manejo de la relación terapéutica. Existiendo tres aspectos básicos y característicos de la Psicoterapia Breve, en general, y que contemplamos con alguna particularidad en la P.B.C, a saber: la alianza de trabajo o terapéutica, la elaboración permanente de las reacciones transferenciales, y el manejo de la contratransferencia.
Siguiendo a Wolberg, serán muy importantes –a diferencia de las terapias profundas– las expresiones terapéuticas del analista, comunicando en ocasiones nuestro sentir para facilitar el desmembramiento de una resistencia o como facilitador de la alianza de trabajo, pero no como herramienta de elaboración ni como insight. Es fundamental el que la "alianza de trabajo o terapéutica" (Greenson, 1967) se mantenga, porque, por una parte la implicación y la postura activa del paciente es permanente, y por otra al estar manteniendo la presencia de lo real y de lo actual en la relación terapéutica, es más simple la elaboración de las reacciones transferenciales, es decir de los emergentes históricos afectivos que se desplazan hacia el terapeuta reproduciendo actitudes similares a la de los objetos parentales en el espacio terapéutico, sin dejar que se asiente la "neurosis transferencial" (Freud). Así en las estructuras Borderline y Neurótica, analizaremos las reacciones transferenciales negativas latentes que se reflejan a través de los discursos oníricos verbales o corporales. Esto implica que el análisis inmediato de la reacción transferencial impide el asentamiento de la "neurosis transferencial" y por tanto de la "regresión". En el caso de la Estructura Psicótica, la alianza terapéutica favorecerá el vínculo que permite la referencia mimética de la que antes hablábamos, pero sin utilizar una función de objeto primitivo, y por tanto, tampoco el "maternage". En general, facilitaremos la proximidad afectiva, pero respetando una distancia y un espacio que, simbólicamente, está marcado por la "mesa", siendo un elemento más para alcanzar los objetivos que nos marcamos.
Tomando como punto de partida la "reacción transferencial" (Coderch, 1987), durante la interpretación y el análisis de resistencias, encontraremos algunas actitudes que debemos tener en cuenta: no sentir ganas de hablar, el expresar las cosas sin afecto (no hay una emoción vinculada a dicho discurso), las posturas del paciente, la repetición de un tema que está indicando que está ocultando otros más importantes ocupando un tiempo de éstos, la hostilidad encubierta (retraso a las sesiones, el olvido de pagar...); todos estos hechos se analizarán puntualmente "in situ", en tanto que lo que buscamos es el análisis de dichas reacciones transferenciales. Buscando siempre la conexión caracterial, y por lo tanto el sentido histórico que subyace a ese comportamiento actual que se repite en el análisis. Creando como consecuencia un reblandecimiento del carácter y una mayor flexibilidad en la coraza. En la Estructura Psicótica se mantiene un vínculo que permite ir comprehendiendo su sensación de desconfianza visceral, de pánico al abandono la lógica histórica que subyace a esa forma irracional de sentir la relación con el terapeuta, utilizando, en estos casos, más un abordaje pedagógico que analítico y con un lenguaje simbólico-arquetípico que sintonice con el discurso psicótico.
Veamos, por ejemplo, qué hacemos cuando hay una negación de la interpretación. Esta sería una forma de respuesta transferencial que Reich llama de "transferencia narcisista" que se da en las estructuras Borderline. Por eso, la forma de resolución de esta situación terapéutica va a permitir o impedir que estas personas se abandonen al proceso terapéutico, ya que en el momento en que el terapeuta le cuestiona, el paciente se sitúa por encima del terapeuta y le cuestiona. Diríamos dinámicamente, que se sitúa por encima de la madre, entrando dentro de una dinámica paranoica. Hay que analizar rápida pero delicada y sutilmente esta acción, su mecanismo de defensa, el elemento caracterial que conlleva su mecanismo de desprecio y de rechazo, y el fondo de necesidad que existe aunque, con una aparente autosuficiencia. Al mismo tiempo, es importante abordar este punto sin crear una herida narcisista básica situando un punto de realidad e intentando que la persona comprenda el porqué de su actuación, para cubrir el objetivo de dinamizar el proceso.
Algunas de las resistencias están claramente vinculadas a rasgos de carácter específicos. Así en el rasgo de carácter histérico, encontraremos una fuerte emocionalidad o dramatización que tenderemos también a analizar "in situ", siguiendo el sistema ya mencionado, siempre buscando situar en el punto de realidad a la persona, haciéndole ver, de nuevo, que "esa forma de actuación tuya no te favorece y que, en el fondo, no la necesitas y que, como terapeuta, tampoco te la requiero ni te la pido". En el carácter compulsivo y también en algunos rasgos de la estructura Borderline, aparece la intelectualización constante, que se interpretaría en el siguiente sentido: "con tus procesos de pensamiento intentas ocupar el lugar de todos, sin permitir el acceso directo "al otro", por el propio conflicto que te produce la relación real...". En el fondo se trataría, siempre, de dinamizar elementos existenciales vinculados al carácter que le impiden aproximarse al principio de placer. Es evidente que al ser un encuadre breve, la actuación del terapeuta es más activa y esto ocasiona que su actuación provoque una "experiencia emocional correctiva" (Alexander-French, 1946). Al llevar un comportamiento diferente al que sus padres llevaron con él de pequeño, o bien reforzar los rasgos caracteriales del paciente al reproducir, inconscientemente el terapeuta, la misma actuación que llevaron sus padres con el paciente. Si bien esta estrategia no será consciente ni provocada, precisamente para que puedan darse las reacciones transferenciales al no tener el terapeuta una posición prefijada. La experiencia emocional correctiva se dará precisamente porque se tiene la posibilidad de vivir lo no vivido (y en esto entra también el aspecto destructivo consecuencia de la frustración y de la insatisfacción) en un espacio permisivo (el terapéutico), descondicionándolo de esa influencia emocional histórica. Y en este sentido, al trabajar con lo somático, con lo neuromuscular, la P.B.C. puede ser más efectiva que utilizando sólo un contexto verbal.
Por último, el manejo de la contratransferencia, en el sentido reichiano, sigue siendo un elemento fundamental también en la P.B.C. Porque en momentos, como veíamos antes lo que sentimos del paciente puede sernos útil como reblandecimiento de una resistencia como porque la empatía o "sentido orgonótico" (Reich) nos dan la posibilidad de utilizar la técnica del "yo auxiliar" certeramente. Pues realmente verbalizaremos o nos expresaremos en base a lo que el paciente realmente sienten o piensen. Desbloqueando situaciones muy duras, sobre todo en la E. Borderline (herramienta usada también por O. Kernberg en estos casos). En la E. Psicótica hablar de nuestro sentir respecto a lo que ocurre facilita el sentimiento de ser reconocido en el paciente, mejorando la estructuración de su imagen corporal. Asimismo, tal como ocurre en la sistemática profunda, al tener en cuenta esta variable como un factor que actúa en la resultante final del trabajo terapéutico, cuando éste vaya mal, podremos ver solos o con la ayuda del supervisor si se debe a que ciertos límites o problemas personales se han puesto en funcionamiento inconscientemente a través del contacto con ese paciente creando un punto ciego que perturba el proceso terapéutico. Un peligro que existe en la psicoterapia breve en relación a este punto es que sin darnos cuenta, podemos tender hacia una relación amical con el paciente al existir un mayor grado de verbalización, de comentarios sobre temas y hechos actuales. Esto es un riesgo que se debe subsanar, no confundiendo lo que es proximidad con lo que es relación coloquial. El terapeuta debe mantener siempre una diferencia de plano, por la propia función que cumple.
C) EL MANEJO DEL FACTOR ACTUAL Y DE LO ONÍRICO. LA CIRCULACIÓN TRIANGULAR EN P.B.C.
Siguiendo a Reich, para no facilitar la "catexis libidinal" (Reich, 1927) en la relación terapéutica, y por tanto, canalizar este aspecto hacia aspectos actuales, ya que no podemos asentar la regresión ni la neurosis transferencial, es fundamental el que la vida cotidiana de la persona, su mundo presente y actual se convierta en un objetivo terapéutico. Cerrando así el triángulo básico sobre el que gira el proceso terapéutico de la P.B.C. A saber: el análisis de lo actual nos habla del foco, y por lo tanto de las constantes caracteriales, que a su vez nos hablan de la historia del paciente que es donde se fue formando y estructurando el carácter, y conociendo su historia conocemos y entendemos su actuación en el espacio terapéutico y su forma de percibirnos y de interiorizar nuestras actuaciones, permitiéndonos esto, a su vez, la elaboración de la reacción transferencial, la cual al vincularla a su rasgo de carácter, la estamos vinculando a su historia y a su cotidianidad, al mismo tiempo, dinamizando activamente el proceso y por tanto el insight terapéutico que nos permite seguir estirando el hilo del proceso, hasta su finalización.
Por esto será importante tener en cuenta todas las variables que giran alrededor del mundo de la persona: familia, trabajo, amigos-as, pareja, hijos... También para controlar posibles "acting-out" (Greenson, 1967), sobre todo en eso que se refiere a los afectos que deberían ser vividos en el espacio terapéutico y que al no vivirse enturbian las relaciones de pareja. Por ejemplo, desestabilizando "yatrogénicamente", su situación afectiva actual, siendo esto contraproducente dentro de un contexto breve.
En el caso de la E. Psicótica, siempre que sea posible tendremos que introducir la familia dentro del proceso terapéutico, fundamentalmente, buscando algún "cómplice coterapéutico" que refuerce la dinámica del proceso (hermano-a, novio-a, o incluso algún amigo-a), y en ocasiones para que la familia permita la independencia del proceso terapéutico. Esta misma actuación familiar es desarrollada con ciertos cuadros como las anorexias, y con los adolescentes.
Respecto a los sueños y a cualquier otro material onírico, como pueden ser las fantasías o las ensoñaciones, etc., se tendrá en cuenta la narración en cada sesión, "prestando especial atención a su actitud a la manera en que relata sus sueños, se cometen actos fallidos, producen asociaciones y hacen sus comunicaciones" (Reich, 1928). También servirán de refuerzo a ciertos momentos de elaboración del material analítico y formarán parte de la "translaboración" (Greenson, 1967), en cuanto que los sueños deberán de confirmar dichos avances viéndose así facilitado el insight terapéutico al reforzar el proceso con la devolución analítica, en estos casos.
D) MOVIMIENTOS EXPRESIVOS NEUROMUSCULARES (ACTINGS) Y OTROS MEDIOS CLÍNICOS
Los actings o movimientos expresivos neuromusculares que se utilizan en la práctica de la Vegetoterapia Caracteroanalítica (Navarro, 1991), con la finalidad de desarrollar un progresivo y minucioso desbloqueo de los segmentos de la coraza muscular, creando, por tanto, una situación de crisis durante el período de desestructuración en las Estructuras de Borderline (cobertura caracterial) y la Estructura de carácter neurótica, buscando la emergencia de lo nuclear. En esa sistemática profunda la repetición ordenada del acting a lo largo de las sesiones va dinamizando vías neurovegetativas facilitando la emergencia de emociones "puras" con el tiempo después de reblandecer las capas superficiales de la musculatura, allí donde se asienta la tensión y las resistencias caracteriales, trabajando por tanto con el núcleo del biosistema. La duración de cada acting es de 15-20 minutos, tiempo necesario y suficiente para producir los efectos neuromusculares y abreactorios que se buscan. En la P.B.C., en cuanto los objetivos son diferentes, si bien se van a utilizar algunos actings de la Vegetoterapia, siempre utilizados de forma cefalo-caudal (del primer al séptimo segmento), el tiempo de reproducción de cada acting es de 5-8 minutos y no se repite su reproducción con tanta insistencia. Esta forma de utilización estimula y dinamiza las vías sensitivas y por tanto corticales, favoreciendo la sensación, el recuerdo próximo, la asociación y la apertura de la receptividad sensorial, pero sin llegar a movilizar las vías neurovegetativas viscero-límbicas (nucleares), ayudando, en definitiva, a la consecución de los objetivos terapéuticos focales de la P.B.C. Es por ello que el acting está a disposición de la dinámica analítica que se sigue y según ésta se hará uno u otro, reforzando y favoreciendo el insight y el setting terapéutico. Asimismo la forma de hacer los actings de el paciente es utilizada como material analítico y en muchas ocasiones permite desvelar o reblandecer una resistencia caracterial, pues esa forma es el reflejo de otras que utiliza en situaciones de su vida real y que, en muchas ocasiones no es consciente de ello. Por ejemplo, una persona ejecutando el acting de decir "¡yo!" bajando los puños tiene la percepción de que lo dice con mucha fuerza y realmente para esa persona es muy fuerte, pero nosotros casi no lo oímos. Esto es muy importante, pues al hacerle entender las consecuencias que en su vida real tiene vivir este contraste entre lo que los demás perciben y lo que él cree que perciben en base a su percepción de la realidad le permitirá comprehender muchos procesos sociales y afectivos, pudiendo cambiarlos en una mínima y necesaria medida. Y al mismo tiempo puede ir entendiendo cómo eso forma parte de una lógica histórica causal, pudiendo elaborar adecuadamente lo que he descrito antes como "circulación triangular".
Otro elemento muy importante, que frena la regresión, es que la reproducción de los actings siempre se hace vestido en Psicoterapia Breve Caracteroanalítica. Mientras que en Vegetoterapia (sistemática profunda) para favorecer la regresión –entre otros motivos– el paciente está con el cuerpo visible (ropa interior, bañador o bikini). Una vez más vemos cómo tiene que existir una coherencia entre los medios usados y los objetivos que se quieren alcanzar.
Así con la Estructura Psicótica podemos emplear, por ejemplo, el acting de la "vibración auditiva", donde el terapeuta detrás del paciente, estando este con los ojos cerrados y en decúbito supino, le coloca las palmas de las manos en forma de concha sobre los oídos abriendo y cerrando sus manos aproximadamente de 5 a 8 minutos. A continuación, se coloca el paciente en posición fetal siguiendo con el mismo movimiento (en el oído libre), para terminar de nuevo en supino mirando la capsulita verdosa de una linternita de poco voltaje. Con esta secuencia se facilita la sensación de espacio seguro y protector, se pueden trabajar elementos paranoides, se estimula la pineal y por tanto, se reduce la estimulación de ciertos neurotransmisores y se aproxima a la persona a su interior. Se puede terminar con una visualización dirigida de su cuerpo, primero de su parte muscular y luego de sus órganos tomando conciencia de su vida interior activa y espontánea, reforzando su débil imagen corporal.
En el caso de la Estructura Borderline (cobertura caracterial) y la Estructura de carácter neurótica utilizaremos, fundamentalmente, el encuadre psicoterapéutico caracteroanalítico con los medios antes descritos. Para aumentar la capacidad de contacto del propio paciente con sus sensaciones y el asentamiento de los descubrimientos que va realizando en el proceso, emplearemos algunos "actings". El paciente tumbado en el diván realizará los siguientes movimientos: mirará un punto en el techo y después se mirará la punta de la nariz realizando la acción de convergencia ocular, especialmente indicado para los momentos de confusión y de elaboración de nuevo material analítico; en otras ocasiones reproducirá el movimiento de "succión", adelantando y retrocediendo sus labios alternativamente, útil en los momentos de asentamiento del proceso libidinal; también el movimiento de mostrar los dientes al mismo tiempo que se giran los ojos circularmente mirando todo lo que hay en la habitación, indicado especialmente en los momentos en que hay un componente de agresividad en el proceso analítico; o bien el cuello fuera, dejando la cabeza colgando fuera del diván, indicado en los momentos de mayor necesidad de contacto con el propio cuerpo y de elaboración de la resistencia intelectual; o levantar los brazos con los puños cerrados golpeando contra el colchón, diciendo cada vez que se golpea la palabra "yo" indicado especialmente en los momentos de reforzamiento yoico ante nuevas situaciones; y, por último, en la posición de tumbado, dejar la respiración suelta y acompañar la espiración de la vocal "a", adelantando los hombros y levantando la pelvis, que facilita la aproximación a la dinámica de placer y al contacto con los límites corporales y, por lo tanto psíquicos de su placer. (Navarro, 1993; Serrano, 1995).
Para facilitar los objetivos de la P.B.C. se pueden utilizar también otros medios, dentro siempre de una lógica coherente con respecto al ritmo y las necesidades reales del proceso terapéutico. Sesiones de terapia de familia, visualizaciones, empleo funcional de psicofármacos, acupuntura, fitoterapia, homeopatía... En combinación con otros profesionales especialistas en el tema o por el propio psicoterapeuta si está capacitado para ello. Ya que, en este encuadre, al colocarse el terapeuta en un plano más actual, trabajar también con herramientas convergentes es coherente con los objetivos terapéuticos. Cosa que no podría darse en la sistemática profunda.
E) EL GRUPO
Durante el tiempo de psicoterapia se pueden combinar las sesiones individuales con las de grupo, mediante el cual se facilitará su reforzamiento yoico y el reblandecimiento caracterial a través de lo social. Es una herramienta que ayuda al asentamiento de los objetivos terapéuticos, tomando como referencia la sistemática profunda de trabajo en grupo (Serrano, 1990,b), pero utilizando los medios coherentemente respecto a los objetivos de la P.B.C.
Esquemáticamente, estos serían los aspectos básicos del encuadre del trabajo en grupo:
*Un solo terapeuta, o dos (uno de ellos como observador) o como coterapeutas. En este último caso siempre de distintos sexo. Pues se trabajan aspectos más reales que simbólicos y por ello la autoridad está ya representada con uno y si hay dos, al ser de distinto sexo, se accede a la realidad social. Los participantes pueden ser pacientes de otro-a terapeuta (teniendo muy en cuenta los posibles acting-out y los desplazamientos afectivos hacia los terapeutas de grupo).
*Se empleará, sobre todo, la palabra como medio clínico, facilitando la toma de conciencia de los roles sexuales, la diferencia percepción –autopercepción, el uso del imaginario para evitar el contacto directo con el "otro", la posición ante la autoridad y las conductas caracteriales reflejadas en posturas sociales (fálicas, masoquistas, histéricas..), a través de una activa dinámica grupal, facilitando la interacción y la propia asunción de su espacio y de su responsabilidad en el grupo. Todo esto combinado en ocasiones con visualizaciones y herramientas clínicas de psicoterapia corporal, estando los pacientes vestidos.
*La actuación de los terapeutas será, fundamentalmente directiva y estructurante, pero facilitando la libre manifestación de opiniones y formas de sentir respecto a los demás.
*Todos los miembros de estos grupos estarán realizando P.B.C. nunca V.C. profunda.
*El tiempo de duración del grupo estará: entre 3 y 5 meses, siendo la mitad aproximadamente, del tiempo de su contrato terapéutico individual, con dos sesiones mensuales de 2 horas aproximadamente.
4.- ENCUADRE CLINICO de la P.B.C.
Las sesiones se desarrollan –teniendo en cuenta siempre la diferencia estructural– con una mesa entre el paciente y el terapeuta, que puede modificarse, según los casos, por dos sillones, uno en frente del otro. Preferiblemente en la segunda parte de la sesión, la persona se tumba en el diván para la realización de ciertos medios que tienen que ver con lo neurovegetativo, lo neuromuscular. La relación terapéutica viene marcada por la alianza terapéutica, que supone, fundamentalmente, una conjunción de dos humanidades terapeuta-paciente, pero con funciones distintas, donde debe de haber una aproximación existencial, un "poder estar", una aceptación, pero reconociendo esta diferencia de funciones que permitan el desarrollo de los desplazamientos afectivos, base fundamental del proceso analítico, que en este encuadre no deben pasar de las reacciones transferenciales. Después de estar 15-20 minutos verbalizando es conveniente pasar al diván y realizar las técnica que convengan (actings, visualización, sentirse en su silencio...). Para terminar con otros 15 minutos elaborando lo vivido durante el tiempo del diván, a través de la palabra en la mesa o sillón, para terminar haciendo una síntesis aclaratoria de la sesión y predisponiendo al paciente para que adopte una postura activa durante el tiempo que exista hasta la siguiente sesión. Durante la verbalización se debe ir asentando el foco terapéutico y debe de reforzarse la "circulación triangular clínica". En el diván, excepto en la sesión de diagnóstico donde puede ser necesario que la persona se quede en ropa interior para el masaje y otras técnicas de diagnóstico corporal, la persona se coloca en decúbito supino quitándose las cosas que le incomoden (cinturón, reloj, corbata...) y animándole a la relajación y al abandono psíquico y corporal.
En síntesis, el proceso sería el siguiente: Material del paciente (sueños, asociaciones...), focalización basada en la atención selectiva del terapeuta en base al análisis de resistencias–análisis del carácter–elaboración analítica–empleo de movimientos neuromusculares ("actings") focales reforzante y vinculante–atención flotante del terapeuta–gestación de la interpretación–interpretación previo asentamiento y elaboración adecuada de las reacciones transferenciales y del material abordable de nuevo–material del paciente...
Es importante realizar sesiones de seguimiento (Sifneos, 1993), manteniendo un contacto terapéutico cada 3-4 meses, para ir conociendo objetivamente la eficacia del tratamiento. Lo cual lo llevamos nosotros haciendo algunos años y con los resultados aparecerá, una publicación al respecto.
5.- ESQUEMA DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN P.B.C.
A) ESTRUCTURA PSICOTICA
Primera fase:
- El terapeuta a través de la adaptación a su lenguaje con el progresivo desciframiento del código semántico del paciente, que estará cargado de expresiones aparentemente recargadas, simbólicas o desvirtuadas respecto al código normalizado, busca la sincronía existencial con éste.
- Según el momento existencial y clínico y sus referentes caracteriales mayor uso de la palabra en sillón-mesa trabajando la proximidad-distancia, o mayor uso de diván con actings estructurantes como los antes descritos.
- Todo ello favorece el vínculo terapéutico y permite que el paciente interiorice al o la terapeuta (con capacidades maternales, pero con capacidad de estructuración y de transmisión de autoridad y firmeza) lo que permite la continuidad del trabajo.
- En general, no será importante el contrato terapéutico, pero sí el ir comunicándole el objetivo del encuentro y la temporalidad, que le pondrá en contacto con la muerte y con su vacío, elaborando estos aspectos existenciales desde una óptica genética-energética-funcional (orgonómica) para reducir la angustia, favorecido por la constatación de la permanencia del terapeuta y de su" permanencia en la ausencia" (contacto energético e interiorización del objeto bueno).
- Siempre que sea posible el trabajo con la E. Psicótica se encaminará hacia la derivación –si no se puede dar desde un principio– hacia la Vegetoterapia Caracteroanalítica Por ello, tanto si se va a derivar como si se debe dejar la relación, hay que cuidar mucho la forma de permanecer del terapeuta para crear vínculo empático pero no fusional-simbiótico, lo que habría que evitar.
- Si es necesario, utilizar neurolépticos se deben dar a dosis "homeopáticas". También es muy válido, en ocasiones el Valium y fuertes dosis de Vitamina B. El fármaco se debe dar utilizando la relación vinculante existente para que sea vivido por el paciente como algo bueno del terapeuta, siendo, en esta sentido, eficaz el uso de placebos.
Segunda fase:
- Mayor fluidez en la relación. Continuar el trabajo fenomenológico-orgonómico su forma de analizar su percepción de la realidad introduciendo progresivamente un mayor uso de los factores que lo vinculen con lo real social.
- Utilizar el "yo auxiliar" para ir desmembrando el uso del imaginario estimulándole a que acceda al otro más directamente, siendo el ejemplo de que puede hacerlo constatándolo y a través de la comunicación directa con el terapeuta.
- Sesiones con la familia, pareja o con aquellos-as que formen parte de su realidad social para crear complicidad con ellos y realizar una acción complementaria de la terapia, fuera del espacio terapéutico.
- Elaboración de aspectos de su realidad actual, facilitándole la definición ante las cosas al ver reducido su angustia de abandono y el uso del imaginario.
- Uso del Or.ac. ("acumulador de energía orgónica" Reich, 1942) con tres sesiones semanales y un mínimo de media hora según condiciones coyunturales.
- Posibilidad de introducción en un grupo de P.B.C., preferiblemente de pacientes con esta misma estructura, o en uno suficientemente tolerante para incluir el sistema grupal a una o dos personas con estas características.
Tercera fase:
- Mayor uso del lenguaje utilizando dinámicas más corticales y racionales. Evaluación de su situación actual valorando y reforzando las tareas sociales.
- Facilitaremos el asentamiento de relaciones sociales para ir desplazando el vínculo referencial terapéutico.
- Actings de reforzamiento de lo expuesto antes para favorecer el que alcance una mayor seguridad ontológica en el mundo a través, entre otras cosas, de la integración de ciertos elementos caracteriales del terapeuta vinculados a su serenidad y firmeza, debido al mimetismo-referencial que va a utilizar el paciente respecto al terapeuta. Estos actings serían: seguir con los ojos el movimiento circular que realiza el terapeuta alrededor de los ojos del paciente (en posición supina) con una linternita (Giro con la luz); mantener la boca abierta como si estuviera en el dentista, colocando al mismo tiempo los brazos en alto con las palmas de las manos enfrentadas y mirando a un punto en el techo en posición supina; para terminar, sugiriendo al paciente que con los brazos en alto y los puños cerrados los deje caer rectos, con la fuerza y el tono de voz que sienta diciendo la palabra "¡yo!" ("¡Yo!" con puños).
- Evaluación del trabajo terapéutico y cambio de encuadre, dejando que sea el paciente quien llame cuando lo necesite pero dando durante un tiempo citas marcadas (cada mes, cada dos meses...) para llevar un seguimiento clínico. También puede realizarse la derivación a la Vegetoterapia, si se dan las condiciones para ello, desde una posición del paciente que será más definida e implicativa.
B) ESTRUCTURA BORDERLINE (con cobertura caracterial)
Primera fase:
- El trabajo estará muy en función de la cobertura caracterial, existiendo mayor dinamización y movilidad en las coberturas fálicas o histéricas y menos en las compulsivo-masoquistas y en la paranoide.
- La posición del terapeuta será de receptividad, sin ejercer manifiestamente la autoridad (sin entrar en competitividades), escuchando al paciente, creando un contrato terapéutico donde estén muy claros los objetivos, y planteando la hipótesis psicodinámica inicial pero de forma muy pedagógica.
- Elaboración progresiva de la desconfianza, de la resignación, de la sensación de fracaso de la terapia y del terapeuta que se va a dar en la mayor parte de pacientes con esta estructura vinculándolo a su rasgo de carácter más predominante y a la génesis histórica. Desculpabilizándole en su actuación pero facilitando la comprehensión del carácter como síntoma. Todo ello sin actuaciones inductivas, a través de dinámicas asociativas y del empleo del " yo auxiliar". Reblandeciendo, por tanto, su cobertura narcisista.
- Facilitamos con ello la Alianza de trabajo necesaria para crear el compromiso terapéutico tan importante en estos casos. Si no nos sentimos capaces por razones contratransferenciales de asumir el procese será mejor derivar desde un principio, incluso a otros modelos terapéuticos (conductismo, hipnosis...).
- En cuanto que gran parte de estas personas sufren trastornos funcionales, psicosomáticos o "somatopsicodinámicos" (Navarro, 1988), será importante plantearse la terapéutica combinada a seguir, o bien realizada por el mismo terapeuta o en colaboración con otro especialista. Es preferible el empleo de medicinas blandas o energéticas sabiendo utilizarlas funcionalmente en base a este diagnóstico, a esta fase de la terapia y a los objetivos a alcanzar.
Segunda fase:
- Reblandecimiento de la cobertura caracterial reforzando dinámicas yoicas, a través de una relación terapéutica de permanencia y de aceptación durante la emergencia de sus pulsiones, que irá atreviéndose a vivir en sesión.
- Introducción de actings que refuercen los objetivos que se van plasmando con el discurso verbal: el paciente en posición supina mira atentamente el movimiento alternante de la linternita, que realiza el terapeuta, desde la punta de la nariz a una altura de unos 20 cm. por encima de los ojos, fijándose en la cápsula luminosa, realizando así un ejercicio e convergencia ocular; el mismo movimiento pero llevando la linterna de derecha a izquierda delante del rostro del paciente; sugerirle que muerda un trapo de algodón; colocamos el cuello del paciente fuera del colchón o fuera del extremo del diván; invitamos al paciente a que acompañe la palabra "no" cada vez que desciende los brazos rectos sobre el colchón con el tono de voz y la fuerza que sienta; y por último, sugerimos que se abandone a la respiración profunda dejando salir el suspiro que acompaña a la espiración. Todos estos actings, como ocurren general en la P.B.C, se realizarán un máximo de 7 minutos.
- Dentro de la limitación del insight que se produce en esta estructura, a través del análisis de cómo realiza los actings y del material asociativo que surge durante la ejecución de los mismos, reforzaremos la hipótesis psicodinámica inicial y podremos trabajar mejor el foco caracterial. Utilizando una mayor vinculación entre lo límbico y lo racional.
- A partir del contacto con aspectos depresivos de su núcleo, o aludiendo a ciertas ideas de suicidio que ha podido manifestar en alguna sesión, elaboraremos, siguiendo la "intención paradójica" (Frankl,1987), su posición ante la muerte, el sentido de la vida y otros elementos existenciales.
- Posibilidad de entrada en un grupo sobre todo para trabajar el contraste de la percepción del otro y la percepción propia y del imaginario.
- En situaciones de emergencia de crisis de angustia o fóbicas, aumentaremos puntualmente el número de sesiones, utilizando la crisis como factor reforzante de su proceso, elaborando paralelamente la desconfianza y la imposibilidad de abandono, sin culpabilizar esta actitud y acompañando todo esto de pequeñas dosis de "Valium" si lo vemos necesario.
Tercera fase:
- Elaboración y estructuración racional del material surgido, balance de la terapia y elaboración de la relación terapéutica.
- Actings de reforzamiento de las dinámicas yoicas: "Giro con luz", "¡Yo!" con puños respiración acompañando la vocal "a".
- Posibilidad de derivación posterior a la Vegetoterapia, haciéndole consciente de que su núcleo está todavía sin emerger, viendo, por tanto, la necesidad de un trabajo profundo en ese momento o más adelante. Y preferiblemente con otro/a terapeuta para no confundir planos relacionales.
C) ESTRUCTURA DE CARÁCTER NEURÓTICA
Primera fase:
- Realizar el contrato terapéutico con 3-4 sesiones mensuales durante 4 o 7 meses, indicándole los objetivos y la hipótesis psicodinámica inicial.
- Secuencia en las sesiones clínicas: trabajo en la mesa - trabajo en el diván - trabajo en la mesa.
- Realización de actings que faciliten el contacto con su sensación (Punto nariz con la luz, posición de la boca abierta brazos en alto, cuello fuera...) y elaboración de las asociaciones surgidas, así como su receptividad al discurso verbal.
- Elaboración inicial del foco caracterial, siguiendo el "hilo rojo caracterial" para reblandecer el carácter y bajar la presión psíquica interna.
Segunda Fase:
- Elaboración del material surgido a partir del reblandecimiento de los rasgos de carácter predominantes con un cierto fortalecimiento del yo. Asimismo hacemos uso de los síntomas como elemento que puede favorecer el insight y por tanto la emergencia del material, al elaborarlo analíticamente, reforzando así el foco terapéutico.
- Elaboración de la circulación triangular verbal: vinculando el rasgo del carácter –la repetición de éste en la relación terapéutica– y la actuación anterior histórica y su repetición en su vida real social.
- Trabajo sobre lo valores humanos, la existencia y la percepción de la realidad enlazando los roles sexuales y los sociales.
- Trabajo combinado con el grupo para elaborar en lo social el aspecto de roles sexuales, posición ante la autoridad, represión de las pulsiones, censura, limitación de la expresión de la agresividad.
- Ejecución de actings vinculados a los siete segmentos corporales, en función del carácter de la persona, siempre buscando el reforzamiento de los objetivos que se están elaborando verbalmente y el reblandecimiento superficial de la coraza, armonizando la estructura corporal, sin modificar radicalmente la estructura, pues esto supondría desestructuración, y por tanto regresión, neurosis transferencial y la necesidad de un encuadre profundo.
Tercera Fase:
- Integración del material analizado en su vida cotidiana, facilitando el asentamiento de las relaciones afectivo sexuales, y laborales.
- Elaboración de la despedida y del final de la terapia, acompañado de actings de integración psicosomática (Giro con luz, respiración vocalizando...).
- Valoración de los objetivos alcanzados. Propuesta de sesiones de seguimiento y de refuerzo cada 2-3 meses.
6) LA FORMACIÓN EN LA "PSICOTERAPIA BREVE CARACTEROANALITICA"
Siguiendo a Wolberg, considero que para trabajar en psicoterapia breve hace falta una preparación y una experiencia muy alta, en ocasiones mayor incluso que en la sistemática profunda (Wolberg,1965). Matizando, diría, que lo importante es que el profesional se sienta "cómodo" ontológicamente hablando, en el buen hacer de su especialidad. Es por ello que junto a la propia vegetoterapia-orgonterapia personal con un orgonterapeuta cualificado, los profesionales de la salud que se especializan en P.B.C, deben realizar un mínimo de dos años de seminarios de casos acompañado de sesiones individuales de supervisión clínica, participar en un grupo como observador presentando la memoria grupal y mantener la supervisión en grupo de manera permanente. Todo ello junto a seminarios teóricos, generales y especializados que ocupan más de trescientas horas didácticas. Pero, lo que realmente determina el reconocimiento como especialista en P.B.C. son las capacidades personales que permiten interaccionar funcionalmente los propios conocimientos personales con esa comodidad existencial a la que hacíamos antes referencia. En cuanto que la actuación debe ser más directiva y más activa en el abordaje breve, el terapeuta necesita tener un grado importante de flexibilidad y de rapidez en la devolución del material, con una necesaria capacidad de contacto, de verbalización y de socialización. Sobre todo en la psicoterapia de urgencia o emergencia, el terapeuta debe tener una fuerte capacidad de acogimiento, de envolvimiento, reduciendo al máximo la actuación de tipo "farmacológico pasivo". De hecho, se pueden resolver situaciones agudas solamente por la propia impronta personal del terapeuta al producirse realmente una situación empática puntual y con mucha fuerza con el paciente. En momentos puntuales, el factor contratransferencial negativo, puede llevar a tomar medidas terapéuticas concretas, buscando siempre la continuidad del proceso terapéutico como la derivación a otro/a terapeuta respetando el período de tiempo necesario para vivir el proceso de duelo-separación, y con mutuo acuerdo, siempre esto menos problemático que en la Vegetoterapia Caracteroanalítica en cuanto terapia profunda.
Coincidiendo con otros autores, es necesario, también para el terapeuta, la capacidad de manejar pulsiones, teniendo la posibilidad de movimiento suficiente para manejar elementos agresivos o sexuales que provengan del paciente. Y para ello, es importante, que el terapeuta desarrolle una vida personal y sexual satisfactoria. Es difícil admitir que un profesional con graves conflictos personales pueda asumir su función de terapeuta, cuando, a lo mejor, en base a esto, lo que está asumiendo es una compensación de sus carencias o dificultades vitales. Sentir que la gente va a él, y que tiene un poder con esas personas le impide conectar con su propia problemática cotidiana y por tanto, recrea su narcisismo que no tiene nada que ver con la autoestima. De ahí la necesidad de la realización de su propio análisis personal al que hacíamos antes referencia. Esto junto los cursos teóricos y la supervisión clínica permite el desarrollo profesional coherente de un trabajo duro por la permanencia con el sufrimiento de la gente, pero muy estimulante y satisfactorio porque los cambios se ven en un margen de tiempo corto y observar la reducción del sufrimiento y la asunción y desarrollo de facultades humanas que amplían la posibilidad de vivir satisfactoriamente, da un sentido objetivo a nuestra labor. Teniendo en cuenta que muchas de esas personas no tendrían medios económicos ni otras posibilidades para conseguir esos cambios.