Silvia Berdullas Saunders: ¿Qué puede ofrecer
la Psicología al ámbito de la Oncología?
Pilar Arranz: La enfermedad oncológica está
asociada a una experiencia de sufrimiento y vulnerabilidad, lo que conlleva
un alto nivel de estrés, pudiendo afectar, no sólo a la calidad
de vida, sino también, en algunos casos, a la supervivencia del paciente.
Con el objetivo de aumentar la calidad de vida y disminuir los efectos secundarios
derivados del estrés, cada vez son más las voces que provienen
del mundo científico que defienden la necesidad de proporcionar apoyo
psicológico a los enfermos de cáncer y sus familiares que lo necesiten.
Los pacientes hace mucho tiempo que lo piden y no se les ha
dado la respuesta que con todo derecho detentan.
" Necesito que se comprenda mi sufrimiento y que me
acompañen en este proceso para poderlo llevar mejor. No es sólo
dolor lo que siento. Necesito que se me crea y que no me traten como si supieran
lo que me conviene, pero lo más importante, quiero que veáis en
mi la persona globalmente, no como una enfermedad, una tragedia o un cuerpo
frágil"
Porque la esencia del ser humano va mucho más allá
de la mera biología. Porque nos encontramos en un nuevo paradigma en
la manera de entender la atención sanitaria, en el que el paciente se
sitúa como centro y protagonista del sistema, que orienta sus actuaciones
a fin de dar una respuesta integral a sus necesidades biopsicosociales. Porque
no podemos seguir obviando los efectos del estrés sobre el sistema inmunitario,
ni los numerosos trabajos que estudian y demuestran las relaciones entre variables
psicológicas y respuesta inmune en personas que padecen un cáncer.
Porque se ha probado la eficacia de las intervenciones psicológicas individuales
y grupales para prevenir o paliar los efectos nocivos de un estrés mantenido,
de los estilos de afrontamiento desadaptativos, del escaso apoyo social y del
sufrimiento percibido, es fundamental que se escuche lo que la ciencia y
humanidad de la Psicología puede aportar en el ámbito de la oncología.
Y, además, resulta barato.
La intervención que puede ofrecer la Psicología
en el ámbito de la Oncología: la psico-oncología
es, en términos generales, el estudio de los factores psicológicos
que afectan a la morbi-mortalidad por cáncer y las respuestas emocionales
de los enfermos, allegados y profesionales. En términos más específicos,
aquella capaz de promover educación, habilidades de afrontamiento, apoyo
emocional a los pacientes, sus familias y profesionales que los cuidan, adhesión
terapéutica, adaptación a la enfermedad, apoyo social, el control
de síntomas psíquicos y físicos – vómitos, dolor...-,
y, en definitiva, aquellas áreas que fomenten la calidad de vida del
paciente y sus allegados, en las distintas fases de la enfermedad, que disminuyan
la experiencia de sufrimiento y que faciliten las labores asistenciales del
equipo sanitario. Por todo ello, resulta actualmente inexcusable,
tanto desde un punto de vista profesional como ético, no integrar la
intervención psicológica en el tratamiento del enfermo que padece
un cáncer.
S.B.S.: ¿Cuál es el papel del psicólogo
en las diferentes fases de intervención, tanto con pacientes como con
familiares?
P.A.: Una vez alcanzado el perfil de competencia necesario,
el psicólogo debería ser capaz de realizar actividades preventivas,
asistenciales – evaluación, diagnóstico y tratamiento de aspectos
psicológicos en las distintas localizaciones tumorales- docentes y de
investigación.
Uno de los objetivos prioritarios de la medicina del siglo
XXI se dirige a aliviar el sufrimiento. Si sabemos que el diagnóstico
de una enfermedad oncológica está asociado a un alto impacto emocional
y sufrimiento ¿por qué esperar a que se instaure el sufrimiento y no
intervenir preventivamente para potenciar los recursos de los pacientes, familiares
y sanitarios? El primer equipo formalizado de psicooncología, liderado
por la Prof. J Holland de Nueva York, demostró la eficacia y eficiencia
de integrar la intervención psicológica en los servicios médicos.
Esto significa que el psicólogo ha de tener comunicación directa
con el oncólogo, cirujano, personal de enfermería, radioterapeutas,
trabajadores sociales, asesor espiritual, voluntarios y otros especialistas
implicados en el cuidado del enfermo con cáncer. Se trata de realizar
un abordaje integral e interdisciplinar, que actúe lo más precozmente
posible, para conseguir la prevención de estados de ansiedad o depresión.
Para ello realizaron unas vías clínicas de intervención
psicológica en los servicios de oncología (www.ipos.com).
El hecho de que el psicólogo pueda presentarse al enfermo
como uno más del equipo que le va a tratar, desde el comienzo de su proceso
de enfermedad, ayuda a generar vínculos de confianza que facilitará
la intervención en los momentos de mayor dificultad. El pase de visita
conjunto con el médico y la enfermera ayuda a identificar precozmente
situaciones delicadas, difíciles o desadaptativas para intentar abordarlas
y anticipar problemas, o identificar afrontamientos y respuestas adaptativos
para reforzarlos.
La asistencia psicológica a pacientes con cáncer
y a sus familiares está indicada en los distintos momentos de la evolución
de la enfermedad. Cada una de las fases de ésta se caracteriza por unos
estresores específicos y las estrategias a utilizar pueden variar. Los
objetivos de la intervención en cada fase son generales y será
necesario dar un abordaje personalizado en cada caso teniendo en cuenta la situación
personal de cada paciente y el tipo de cáncer que padezca.
Las diferentes fases críticas son las siguientes:
1. Fase de diagnóstico.
2. Fase de tratamiento.
3. Fase de intervalo libre de enfermedad.
4. Fase de recidiva.
5.Tratamientos especiales: cirugía, trasplante de médula ósea,
inmunoterapia, etc
6. Fase final de la vida.
7. Supervivencia
Adentrarnos en la intervención en cada fase sería
muy extenso e inútil, pues hay muchas publicaciones que lo explican muy
bien. Lo que considero muy importante es tener los objetivos claros en cada
intervención, por pequeña que sea: "quien no sabe a dónde
va, puede acabar en otra parte". En términos generales, la dirección
de la intervención ha de orientarse hacia actuaciones que disminuyan
el sufrimiento, amortigüen el impacto psicológico y faciliten el
proceso de adaptación del enfermo y su familia, de tal modo que pueda
dar una nueva significación a su situación permitiéndole
afrontar la incertidumbre de otra manera, vivir con esperanza y seguir disfrutando
de lo que tiene.
"A mí me ayudasteis a ver las cosas de otra
manera. Este año de mi renacimiento ha sido muy especial. Duro por la
recuperación, la vuelta al ritmo vertiginoso, las noches sin dormir por
los bebés, las revisiones, los falsos positivos , los catarros continuos
de infante (en casa somos tres), las obras de casa, etc. etc..
En fin que no ha sido un año de especial disfrute
y sin embargo, me encuentro mucho más satisfecho y feliz que otros años
más divertidos.... pero más vacíos. ¿qué ha cambiado?.
Yo. Tengo más control para encajar las cosas, y más inteligencia
para exprimir las cosas sencillas, En verdad, ha sido una suerte haberos conocido".
S.B.S.: ¿En qué aspectos se está interviniendo
más directamente? ¿En qué otros aspectos se debería intervenir?
P.A.: En nuestro país, poco a poco se va incrementando
el número de psicólogos integrados en servicios de Oncología
y Hematología de diversos Hospitales: Gregorio Marañón,
La Paz, Doce de Octubre, Marqués de Valdecilla, ICO, IMO, Fuenfría,
San Juan de Dios, La Fé, Miguel Servet, entre otros. La Asociación
Española contra el Cáncer ha realizado un importante esfuerzo
para paliar la carencia de apoyo psicológico en los distintos niveles
de intervención, llevando a cabo programas de prevención e intervención
muy interesantes. Con frecuencia es un único psicólogo quien tiene
que dar respuesta a las necesidades de prevención, intervención,
docencia e investigación. Se puede formar equipo a través de convenios
con las Universidades, de tal modo que se amplíe el campo de acción.
Es mucho todavía lo que hay que conseguir hasta formar equipos interdisciplinares
bien cohesionados, que cooperen y no compitan, que incluyan al paciente y sus
familias como miembros activos del equipo, de tal forma que se pueda responder
de un modo más eficiente a las necesidades multidimensionales planteadas
en la vida y en el entorno de los pacientes oncológicos.
"Necesito saber cómo afrontarlo, qué
puedo hacer para salir de aquí, saber qué puedo hacer yo para
ayudar a las medicinas, no sé, aprender cosas de esta situación,
retomar control en mi vida... disminuir esta presión que siento en el
estómago, que me hace sentirme peor".
Para intervenir, de tal modo que se potencien los factores
de protección y mitiguen los factores de riesgo, previamente detectados,
es útil incidir sobre los siguientes factores: información; comunicación
con los profesionales y familiares; desarrollo de habilidades sociales y de
autocontrol necesarias para que los conocimientos adquiridos se traduzcan en
conductas concretas; potenciación de la autoeficacia de forma que el
sujeto tenga la oportunidad de hacer frente a situaciones críticas; y
apoyo familiar y social. Mano a mano y bien coordinados con los pacientes, sus
familias, los médicos y demás personal sanitario implicado.
S.B.S.: El trabajo con este tipo de pacientes y sus familiares
puede tener un impacto emocional importante sobre los profesionales que trabajan
con ellos. ¿Qué tipo de intervención y/o apoyo se realiza con
estos profesionales? ¿Qué otro tipo de intervenciones podrían
realizarse?
P.A.: No es lo mismo trabajar en un Banco, por ej.,
que trabajar en un ámbito sanitario con pacientes oncológicos.
El proceso de comunicación, de información, los tratamientos y
pronósticos en este entorno son particularmente difíciles para
el profesional, debido a la enorme carga afectiva que conlleva y a la cronicidad
de la enfermedad. Trabajar con personas que sufren, en entornos de presión
cada vez más compleja, desgasta. Nos hace vulnerables a "quemarnos".
De cómo afrontemos las distintas dificultades, y de los recursos que
desarrollemos, dependerá, en gran medida nuestra satisfacción
o insatisfacción profesional.
El psicólogo puede incidir, en un primer nivel, en la
formación e información al equipo (si se dejan) dirigida a lograr
cohesión y trabajo en equipo; formación en técnicas de
counselling, y prevención del burnout. Y en un segundo
nivel, en el que un psicólogo externo al servicio puede ser el profesional
más adecuado, para ayudar a los profesionales a abordar las situaciones
psicológicas de mayor complejidad emocional, facilitar el desahogo emocional
y prevenir y atender a los profesionales "quemados".
El secretario de la Federación de Asociaciones
para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), Manuel Martín García,
pidió recientemente que se incrementase el presupuesto para aumentar
las plantillas de médicos, enfermeras, psicólogos y trabajadores
sociales en atención primaria. Por su parte, el consejero de Sanidad
de la Comunidad de Madrid, Manuel Lamela, ha anunciado que a partir de diciembre
se pondrán en marcha cinco Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria
(ESAD) para enfermos terminales, y en los que participarán 3 psicólogos
¿Considera suficiente la participación que están teniendo los
psicólogos en la intervención con cáncer o quizás
se trata de un recurso sanitario que se está "infra – utilizando"?
La íntima relación que existe entre las actitudes
y el comportamiento de las personas y su estado de salud pone de manifiesto
que hay mucho que hacer desde el punto de vista psicológico. Considero
que es una de las asignaturas pendientes en Atención Primaria (AP). Está
descrito que más de un 65% de las consultas en AP tienen relación
con síntomas de depresión subclínica y trastornos de ansiedad.
Desde la intervención psicológica, en integración con las
fundamentales necesidades médicas de diagnóstico y tratamiento,
se podría maximizar el nivel de competencia y de resultados, a menor
coste económico y emocional para todos: pacientes, familias y profesionales.
La Psicología sigue siendo una profesión nueva
para muchos sanitarios. Es nuestra responsabilidad explicar con claridad en
qué podemos ayudar a los objetivos clínicos y cómo lo hacemos,
también para evitar fantasmas (los psicólogos nos juzgan, ¿ para
qué sirven?)
S.B.S.: En un sentido más amplio, ¿qué
papel deberían ocupar los psicólogos dentro del ámbito
de la Oncología y de los cuidados paliativos?
P.A.: De acuerdo con el profesor Ramón Bayés,
en su Editorial publicada en la prestigiosa Revista Medicina Paliativa, Noviembre
2005, creemos que ha llegado el momento de afirmar la necesidad de una presencia
clara y decidida de la Psicología en la estructura y organización
sanitaria de los cuidados paliativos.
La comunicación, el soporte emocional y el trabajo en
equipo forman piedras angulares en todas las guías clínicas de
oncología y cuidados paliativos, además del control de síntomas:
físicos, sociales, psicológicos y espirituales. ¿Hay que explicar,
demostrar una y otra vez, lo que un psicólogo bien formado puede aportar
en estas áreas de intervención? Quizá la confusión
proviene de que todos los profesionales tienen la obligación ética
de facilitar unos mínimos de apoyo emocional. El matiz proviene de que
a medida que la complejidad aumenta se requiere mayor nivel de preparación
en la intervención y de que nos movemos entre unos máximos y unos
mínimos.
Siguiendo al profesor Bayés, hay dos niveles de intervención:
a) en un primer nivel de detección molar de problemas
e intervenciones básicas, todos los miembros del equipo deberían
dominar la estrategias de counselling; ser capaces se aportar al equipo
la riqueza de sus observaciones sobre el estado de ánimo del enfermo
y los problemas relacionales con sus cuidadores primarios; poseer una sólida
formación en bioética; tener una actitud empática; disponer
de información suficiente sobre: escala analgésica, tipo de curas,
comunicación no verbal, etc. Todos deberían, asimismo, estar dispuestos
a implicarse, a deliberar con el enfermo y a responder a sus demandas si éste
les interpela.
b) en un segundo nivel, mas específico del psicólogo:
el de la valoración de los síntomas psicológicos refractarios;
la prevención precoz de la angustia vital de difícil manejo; la
detección temprana de duelos complicados; la evaluación de los
estados de ánimo ansiosos o depresivos; el tratamiento de los trastornos
desadaptativos; la intervención en crisis; la prevención del burnout,
la participación o iniciativa en investigaciones que impliquen aspectos
psicológicos tales como, por ejemplo, el mantenimiento de la esperanza,
etc
El fascinante desarrollo tecnológico en los diversos
ámbitos científicos nos obliga a especializarnos en distintos
perfiles de competencia. El médico ha dejado de ser "el hombre orquesta",
y el psicólogo tiene un reto muy importante en formarse de un modo riguroso
y sólido en los distintos niveles de intervención relacionados
con la psicooncología y el trabajo en equipo.
Un equipo de atención sanitaria no debe de mitificar
la ciencia, sino humanizar el sentido común. Desde esta perspectiva,
la figura del psicólogo en un equipo es cuestión de eficiencia,
racionalidad y justicia. Cuando hace 30 años llegué en la más
absoluta soledad, sin vías clínicas ni protocolos, al Servicio
de Hematologia y Hemoterapia del Hospital Universitario La Paz, como un adjunto
más, pero "raro", no tenía un lugar definido en el equipo
y me costó entender esto, porque la biología aparecía como
la única vía importante de intervención. Ahora, más
en la realidad y superando la dicotomía cartesiana, cuando los fines
de la Medicina del siglo XXI no sólo consideran la curación, sino
la calidad de vida y de muerte de los enfermos, la utopía de poder trabajar
integrados en un equipo interdisciplinar, superando los objetivos particulares
por los generales, ha sido posible. ¿El punto de encuentro?: el paciente y su
familia. ¿El medio?: el counselling. ¿La ilusión mantenida?: el
trabajo en equipo, la técnica y la ética bailando juntos el más
difícil de los bailes, pero el más gratificante.
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