El insomnio
Qué es el insomnio
Se ha considerado el insomnio como un síntoma de otro
tipo de trastornos, pero Harvey (2001) afirma que el insomnio se da más
frecuentemente en personas sin ningún otro problema, por eso su
tratamiento como elemento aislado es importante, incluso cuando acompaña
a algún otro problema, su mejora influye de manera importante en
la solución de los trastornos a los que se asocia. Esta autora considera
que se ha demostrado también en diversos estudios longitudinales
que la presencia del insomnio puede llegar a precipitar problemas diversos
como la depresión, ansiedad, etc.
Definición de insomnio
El DSM-IV define el insomnio primario como una queja que
dura al menos un mes de dificultades en iniciar o mantener el sueño
o de que este no sea reparador (APA, 1994). En la definición del
DSM-IV se hace hincapié en el hecho de que exista la queja porque
se ha comprobado que con patrones de sueño similares unas personas
lo viven sin problema, porque no achacan a la falta de sueño sus
dificultades y fatigas diarias, mientras que otros sí lo hacen (Espie,
2002).
Hay muchas formas de insomnio: tardar demasiado tiempo en
dormir, despertarse mucho antes del momento de levantarse, despertarse
muchas veces por la noche o tener la sensación de que no se ha dormido
bien y no se ha descansado.
El insomnio como incapacidad de conciliar el sueño
normal
Espie (2002) propone un modelo para entender el insomnio
como un fallo de los mecanismos que llevan a conciliar el sueño
normalmente, por ello parte de un modelo de la forma en que se desencadena
el sueño.
Para este autor, dormir bien es una función automática
que se desencadena asociada a factores como:
- Una situación fisiológica determinada, es decir, un
cansancio interno.
- Un momento del día, que es generalmente la llegada de la noche.
- Un ambiente adecuado, como una cama y una habitación agradables.
Estos estímulos, internos y externos, facilitan:
- Una desactivación fisiológica, y
- Una desactivación cognitiva que son necesarias para que el
sueño se desencadene.
Cualquier fallo en estos elementos puede conducir a dormir
mal una noche, pero si se rompe el automatismo se puede entrar en un proceso
crónico que da lugar al insomnio.
Dentro del modelo de Espie aparecen dos elementos básicos
para conciliar el sueño:
-
El automatismo; porque el sueño aparece cuando
quiere y no podemos hacer nada voluntario e inmediato para conseguirlo.
Es más, se da la paradoja de que los esfuerzos para conciliar
el sueño son uno de los principales motivos para no dormir; ya
que pensar que no se va a poder conciliar el sueño y creer que
por lo tanto no se va a estar lo suficientemente despierto para rendir
al día siguiente, enfada al insomne y le lleva a redoblar sus
esfuerzos para dormirse, pero un esfuerzo implica una activación
que impide que se den las condiciones necesarias para dormir porque nos
acerca a la vigilia.
-
La plasticidad. Además del automatismo Espie
afirma que es importante la plasticidad que lleva a acomodarse a cambios
en el sueño, puede ser un mal día o un cambio de residencia
o un cambio en el horario de trabajo, etc. El que duerme bien se ajusta
de tal manera, que primero no se preocupa por haber dormido un día
mal y segundo el sueño de los días siguientes le permiten
recuperarse fisiológicamente.
Causas del insomnio
De acuerdo con este modelo, cuando no se dan las condiciones
no se dispara la función automática del dormir; así una
situación fisiológica no adecuada, un ambiente físico
no propicio y/o una activación fisiológica y/o cognitiva
son los elementos que pueden llevar a no dormir una noche. Cuando las condiciones
adversas tienen una cierta duración y la persona no tiene la suficiente
plasticidad para acomodarse a ellas se puede producir una ruptura del automatismo
necesario para conciliar el sueño y aparece el insomnio como problema.
Tratamiento cognitivo conductual del insomnio
El tratamiento se tiene que dar para restaurar los mecanismos
que se han roto, lo que implica dar dos pasos,
-
Restablecer las condiciones que disparan el sueño
de forma automática y después
-
Lograr que se establezca el automatismo.
Para dar el primer paso hay que:
-
Conseguir unas condiciones fisiológicas adecuadas.
-
Mantener una ambiente propicio para el sueño.
-
Conseguir una desactivación física y cognitiva.
Finalmente para recuperar el automatismo se tiene que acudir
al condicionamiento clásico de forma que los mecanismos anteriores
se hagan de forma automática y sin ningún esfuerzo. Se trata
de controlar los estímulos de forma que, por ejemplo, meterse en
la cama desencadene por sí mismo el sueño.
A continuación se muestran consejos que se pueden
ayudar a conseguir esos dos objetivos.
Conseguir las condiciones adecuadas
Higiene del sueño: conseguir las condiciones fisiológicas
adecuadas.
Para conseguir unas condiciones fisiológicas necesarias
para el sueño es preciso adecuar nuestra conducta de forma que cambiemos
los hábitos personales que nos alejan de ese objetivo. Así se
prescribe:
- Efectuar ejercicio moderado de forma continuada, pero no hacer ejercicio
intenso justo antes de irse a la cama.
- Controlar las variables fisiológicas antes de irse a la cama,
no ir a la cama con hambre, sed, ganas de orinar, etc.
- Llevar una dieta adecuada y no comer demasiado antes de irse a la
cama.
- Evitar la ingesta de café, te, colas, nicotina o cualquier
estimulante del s.n.c. durante todo el día, pero sobre todo en
horas cercanas al sueño.
- El alcohol inicialmente aumenta la somnolencia y puede propiciar dormir
4 ó 5 horas, pero aumenta la probabilidad de despertarse en la
segunda mitad de la noche. El metabolismo del alcohol consume mucho agua
por lo que hay que evitar el exceso de alcohol para no despertarse con
sed en medio del sueño.
Conseguir una ambiente adecuado: Control de estímulos
físicos
- Controlar el ambiente de la habitación, procurando que la temperatura
de la habitación sea fresca y agradable, que no haya luz fuerte
y que la humedad sea adecuada.
- Controlar que la cama sea adecuada, que el colchón y el somier
tengan la suficiente dureza y comodidad y que la ropa no sea escasa,
excesiva o molesta.
- Los ruidos son un factor importante distorsionador del sueño
por eso hay que procurar que mientras se duerme exista un ambiente tranquilo
y sin ruido.
La desactivación física: relajación
El método de relajación de Jacobson se ha utilizado
clásicamente para propiciar el sueño ya que nos enseña
a reducir la tensión muscular y por lo tanto propicia la desactivación
fisiológica. Ahora bien, no se puede aplicar como una pastilla para
dormir, es decir, hacer los ejercicios cuando no se duerme, porque no se
cumple la condición indispensable para relajarse que es hacerlo
sin un fin, porque en realidad la estamos convirtiendo en un esfuerzo para
dormir y los esfuerzos no llevan ni a la relajación ni al sueño.
Por eso se recomienda hacer los ejercicios de relajación en otro
momento del día y con el objetivo exclusivo de aprender a distinguir
cuando se está tenso y como relajarse. Los ejercicios de relajación
de Jacobson incluidos en el "Curso Terapéutico de Aceptación",
que están grabados en el CD1 son el medio ideal para potenciar la
desactivación física.
La respiración también es un buen método
de relajación. El sueño se asocia a una respiración
profunda, regular y abdominal que puede llevar a una desactivación
fisiológica (Wilhelm et al, 2001). El ejercicio de la “s” silbante
del "Curso Terapéutico de Aceptación" ayuda a aprender
a regular la respiración, está grabado también en
el CD1
La desactivación cognitiva
Los pensamientos y las preocupaciones son para algunos autores
(Espie, 2002) el componente fundamental del insomnio. Se han estudiado
el tipo de pensamientos que impiden el sueño y son aquellos a los
que se dedica la persona que está en la cama y no duerme y se han
identificado las siguientes clases: resolución de problemas diarios,
preocupación acerca de no dormirse, los ruidos de la casa y otras
condiciones de la habitación, y preocupaciones generales (Harvey,
2000). Otros estudios (Watts et al. 1994) plantean más de los pensamientos
intrusivos que interfieren con el sueño como son tópicos
triviales, pensamientos acerca del sueño, asuntos de familia y a
largo plazo, planes y asuntos positivos, preocupaciones somáticas,
trabajo y asuntos recientes.
El problema que plantea el control de los pensamientos es
que es irónico o paradójico (Wegner, 1994) porque se da un
proceso de buscar pensamientos alternativos y otro en el fondo que chequea
si se está consiguiendo o hay algún fallo y hace que el pensamiento
aumente su frecuencia. Cuando queremos no pensar en algo el pensamiento
pensamos en otra cosa y lo conseguimos, pero de pronto nos damos cuenta
que lo hemos conseguido y que no hemos pensado en ello, con lo que de nuevo
el pensamiento se hace presente. Se ha demostrado que querer dejar de pensar
en algo lleva a un incremento de la frecuencia de ese pensamiento (ver
por ejemplo, Wenzlaff, 2000).
En consecuencia, para lograr la desactivación cognitiva,
se han utilizado las siguientes técnicas:
- La intención paradójica dando la instrucción
de seguir todos los pensamientos que se están teniendo sin establecer
ninguna lucha para evitarlos, incluso se escriben para materializarlos
y hacerlos concretos, por supuesto se tiene que hacer fuera de la cama.
Los ejercicios de Aceptación ayudan de forma muy signiticativa a aceptar
la ansiedad que produce no dormir. (Ver "Curso
Terapéutico de Aceptación")
- También se ha propuesto la observación del pensamiento,
es decir, darse cuenta de lo que se está pensando y dejarlo ir.
Simbólicamente se puede imaginar que se mete el pensamiento en
un frasco o que se le abre una puerta en la cabeza para que se vaya.
Este ejercicio puede encontrarse en el CD1 del "Curso
Terapéutico de Aceptación".
- La meditación. Las técnicas mencionadas en el punto
anterior, en realidad, son formas de meditación que tienen como
resultado, que no objetivo, dejar la mente en blanco. En este sentido
la utilización de un mantra o de una tarea cognitiva que nos requiera
mucha atención y que no tenga relevancia afectiva, como decir
el alfabeto al revés, puede ayudar a controlar los pensamientos.
- La imaginación dirigida. Harvey A. G.(2001) propone que se
utilice la imaginación dirigida a un pensamiento o imagen concreto
que no sea excitante como medio para combatir pensamientos activadores
en el momento del sueño.
- La interrupción de la estancia en la cama cuando no se duerme
también sirve para este fin, aunque su misión principal
sea asociar la cama al sueño.
Como elementos concretos dentro de un tratamiento cognitivo
conductual hay que señalar:
- Acostumbrarse a hacer los planes del día por la mañana,
evitando que la cama sea un elemento para planificar lo que obligatoriamente
deja cosas pendientes y sin hacer (Harvey, L.; 2001).
- Fichten et al. (2001) proponen para cambiar los pensamientos que son
excitantes o angustiosos, ver TV o leer porque de esta forma se distrae
la atención.
- Estos mismos autores sugieren también que, puesto que hay influencia
de las preocupaciones diarias que se dan en los momentos de vigilia,
hay que resolver los problemas diarios para fomentar un sueño
reparador.
- Los ejercicios de meditación, relajación y aceptación,
realizados fuera de la cama son un entrenamiento ideal para conseguir
la desactivación fisiológica y cognitiva. En el "Curso
Terapéutico de Aceptación"** se incluyen los ejercicios
básicos que permiten llevar a cabo el plan incluido en estas páginas.
Consecución del automatismo: condicionarse a estímulos
que desencadenen por sí mismos el sueño
Adecuar el sueño a un momento concreto del día
- No echar ni sueñecitos ni siestas durante el día.
- Mantener horarios regulares, tanto para levantarse como para acostarse.
Levántese y acuéstese todos los días a la misma
hora independientemente de si tiene sueño o no. Intentar dormir
mucho una noche o estar demasiado tiempo en el lecho pueden interferir
con el automatismo necesario para que se desencadene el sueño.
- Establecer una serie de rutinas previas al sueño que activen
el condicionamiento que lleva a automáticamente a la calma que
es necesaria para el sueño. Por ejemplo, cierre la puerta, apague
el gas, lávese los dientes, conecte la alarma y realice todas
aquella tareas que sean necesarias para ese momento de la noche, hágalas
siempre siguiendo el mismo orden.
La cama como elemento desencadenante del sueño
- No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea
dormir o el sexo. No es aconsejable leer, ver la televisión, hablar
por teléfono, discutir con su pareja, o comer en la cama.
- Cuando se haya metido en la cama, se deben apagar las luces con la
intención de dormirse inmediatamente. Si no puede dormirse en
un rato (alrededor de 10 minutos), levántese y váyase a
otra habitación. Dedíquese a alguna actividad tranquila
hasta que empiece a sentirse adormecido y, en ese momento, vuelva a dormitorio
para dormir.
- Si no se duerme en un periodo de tiempo breve, debe repetirse la secuencia
anterior. Hágalo tantas veces como sea necesario durante la noche.
Utilice este mismo procedimiento en el caso de despertarse a mitad de
la noche si no consigue quedarse de nuevo dormido aproximadamente a los
10 minutos. En el momento que se de cuenta de que está despierto
o molesto levántese y repita el punto 3.
- Por último y muy importante es ajustar el tiempo que se está en
la cama al tiempo en que se está dormido. El punto anterior es
ya un paso importante, pero hay que ir más lejos con la restricción
del sueño: consiste en ajustar la cantidad de tiempo que se esté en
el lecho con el que se está realmente dormido, acabando con la
falacia de que cuanto más tiempo se esté en la cama más
se duerme. Cuando el paciente duerme más del 90% del tiempo que
está en la cama durante una semana se le permite que aumente el
tiempo de estancia en la cama un cuarto de hora por el contrario si ésta
es inferior al 80% se va reduciendo en la misma cantidad, hasta un mínimo
de cuatro horas ( por ejemplo, si se duerme una media de 5 horas por
noche en la semana de las 8 ó 9 pasadas en la cama, se comenzará estando
un total de 5 horas en la cama, desde que se acueste hasta que se levante).
Si durante una semana la eficiencia del sueño es mayor del 90%,
(en el ejemplo si se durmiera una media de 4h 30min) se ampliaría
el tiempo en la cama 15-20 minutos, adelantando por ejemplo la hora de
acostarse; por el contrario si la eficiencia es inferior al 80% (en el
ejemplo si se durmiera menos de 4 horas) se acortará el tiempo
de estancia en la cama en 15 ó 20 min. Deben hacerse ajustes periódicos
hasta una duración óptima del sueño.
Reestructuración cognitiva, alterando los pensamientos
y creencias sobre el sueño.
Hay pensamientos y creencias que hay que poner en cuestión
porque no favorecen la conciliación del sueño, por ejemplo:
- Considerar que el sueño es tiempo perdido y que su único
objetivo es en función de conseguir la reparación física
necesaria para seguir rindiendo al día siguiente.
- Sobrevalorar las consecuencias de tener sueño sobre el rendimiento
diario. Hay que darse cuenta de que con sueño se pueden atender
todas las obligaciones diarias y si no se hacen lo más probable
es que sea debido a las dificultades inherentes a la tarea o a la ansiedad
que genera y la falta de sueño es solamente un factor más
y desde luego no es el determinante.
Conclusión
La Asociación Americana para los Trastornos del Sueño
ha reconocido como tratamiento que ha demostrado su eficacia el control
de estímulos y la Academia Americana de Medicina del Sueño
ha publicado los métodos no farmacológicos de tratamiento
del insomnio y ha incluido en ellos el tratamiento cognitivo conductual,
basándose en los estudios de Morin y colaboradores (Morin el al.,
1999; Morin et al., 1994) que ha analizado todos los experimentos realizados
llegando a la conclusión de que el tratamiento cognitivo conductual
ha demostrado de manera suficiente su eficacia.
El control de estímulos viene planteado por el tiempo,
el ritmo circadiano es un elemento importante, el ambiente de la habitación
y la misma cama hace que en el que no es insomne se eliciten mecanismos
de calma que propician el sueño. Una vez que se establece el sueño
reparador sus efectos mantienen el proceso por un proceso de refuerzo positivo.
Conciliar el sueño es un proceso pasivo por lo que no se puede uno
esforzar en ello, cualquier esfuerzo que haga para dormir es un inhibidor
el proceso automático que genera el sueño (Espie, 2002).
Como se ha indicado, conseguir dormir es cuestión
de aprender a NO HACER: no activarse, no pensar, etc. Cuando algo nos preocupa,
no hacer nada para resolverlo es muy difícil, el Curso
terapéutico de aceptación tiene la finalidad de aprenderlo.
Es un curso a distancia y autoaplicado, con ejercicios que enseñan
como dejar la lucha inútil que llevamos para conseguir el sueño,
de forma que podamos descansar y conseguir una vida más plena.
En
este enlace se puede ver cómo se aplica el Curso para enfrentarse al insomnio.
Última actualización 18/02/2007