ABORDAJE CLINICO DE LAS
MINUSVALIAS FISICAS
ESTANDARES DE INTERVENCION
PSICOTERAPEUTICA
Comunicación al II congreso de psicología de Aragón, octubre 1993
INTRODUCCION
TIPOLOGIA GENERAL
ABORDAJE
DISPOSITIVOS CLINICOS
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCION
El sentido de este escrito debe inscribirse en el ámbito de la psicología clínica, como una comunicación normativa de cara al abordaje profesional de aquellos sujetos que presentan trastornos de funcionalidad corporal, extensibles, de hecho, a todo tipo de trastornos de conducta: me refiero a las deficiencias motóricas o físicas no severas o graves, en principio, y regidos por un síntoma fundamental (paraplejias, trastornos en movimiento, habla...). Uno de los problemas que se va a encontrar el psicólogo en ese discurso de diagnóstico e intervención es si determinados signos clínicos están incluidos en los síndromes clásicos que llaman tratamientos "normalizados", cada vez más estandarizados: me refiero, a la educación especial, la rehabilitación, o, incluso el aparataje medicamentoso. Los signos psicopatológicos que se desconocen son los trastornos asociados de debilidad mental, comunicabilidad, motricidad, perceptivos, emocionales.. . Muy importantes, no sólo como aspectos colaterales sino para juzgar la predectibilidad de un tratamiento. El principal motivo de esta comunicación reside en marcar la importancia de que los síntomas COLATERALES, son, en muchas ocasiones, responsables de que un tratamiento fracase o de que otros síntomas se fijen y afiancen la evolución del desarrollo anormal. Así, pienso que en psicología clínica, es necesario apuntar que el psicólogo ha de adoptar un papel activo, ya que diagnóstico y la intervención son partes de un proceso globalizante (en el campo conocido como "Minusvalías"); por tanto los profesionales deben formarse en el terreno de la comunidad, detectar las demandas y obviar la discapacidad como objeto de estudio; retomar la demanda social de los sujetos de una comunidad como problemas de todos y facilitar el abordaje clínico ofreciendo formación sólida en un campo amplio y dispar: un quinto de la población de este planeta es minusválida. A tal fin, sin ánimo de eclecticismo, considero como fuentes primordiales las aportaciones de la psicología ambiental, psicología cognoscitiva, psicoanálisis estructural y psicología evolutiva, en ámbito de colaboración y consenso, nunca mixtura, porque el ámbito es de cohabitación y se deben respetar y conocer, simplemente para facilitar el desarrollo clínico. Valga recordar que las teorías y las orientaciones son para la gente, no al revés.
TIPOLOGIA GENERAL
El campo de discapacidad (incapacidad en el organismo con una detección médica), es amplio y complejo. Ciñéndonos en las MINUSVALIAS FISICAS, -como aquellos trastornos en los que suponemos que no existe deterioro intelectual- nos encontramos con una gran enumeración de trastornos y varias clasificaciones basadas en su etiología médica, por órgano afectado, por caracterización de síntomas neurológicos, por la ortopedia que utilizan... Para el psicólogo, tienen escaso valor práctico, porque las etiquetas diferencian trastornos y no sujetos. En el abordaje psicoterapeútico es importante:
A- CONOCIMIENTO GENERAL DE FISIOLOGIA Y NEUROLOGIA Y DE COMO SE TRADUCEN EN COMPORTAMIENTOS LOS DEFICITS O TRASTORNOS QUE SUPONEN SER RESPONSABLES DE DISCAPACIDADES.
B- TRABAJO EN EQUIPO CON LAS FIGURAS ESENCIALES DEL EQUIPO MULTIPROFESIONAL, O ASESORARSE SIEMPRE: PSIQUIATRA, NEUROLOGO, PEDIATRA, PEDAGOGO, ASISTENTE SOCIAL...
C- DESPROVEER DEL ARTIFICIO DE CLASIFICACIONES Y ABRIR UN HISTORIAL PSICOLOGICO INDEPENDIENTE, INDIVIDUAL. Ofrezco una tipología general, sólo para mostrar la información básica que debe mostrar un psicólogo en su ejercicio profesional. Es de elaboración personal y pretende ser una introducción a psicólogos que comienzan una labor clínica:
I, TRAUMATISMOS MEDULARES O Encefálicos (parálisis...),
II, AFECCIONES NERVIOSAS EN PERIODOS CRITICOS EVOLUTIVOS (parálisis cerebral, espina bífida, parálisis infantil...),
III, ENFERMEDADES PROGRESIVAS (esclerosis, distrofias musculares, ataxias...),
IV, HIPERTROFIAS (cáncer...),
V, METABOLOPATíAS (diabetes, algunas parálisis...),
VI, INMUNOPATíAS (S.I.D.A.),
VII, OTROS (enfermedades poco frecuentes y complicaciones o trastornos múltiples).
Sin embargo, la verdadera tipología de discapacidades en psicología, es aquella compuesta de hojas en blanco. Aquella que nos va a indicar el grado de afectación psicológica, la que hay que realizar y no está. Podemos afirmar, que una variable esencial es el ENTORNO PROXIMO, las personas que conviven con el afectado y que, en muchos casos, se convierten en prolongaciones funcionales del sujeto. Me refiero a la familia. Va a existir un juego intrincado de identificaciones que se diferencia de lo que suele aparecer en la clínica de sujetos discapacitados. Es importante conocer variables que suponen una serie de intervenciones en aspectos AMBIENTALES, que en las discapacidades, cobran especial relevancia: ESTRUCTURACION FAMILIAR, HABITOS DE HIGIENE, NIVEL CULTURAL, ESTATUS SOCIO-ECONOMICO... De cara a conocer la manera en que se inscriben los SINTOMAS COLATERALES (ansiedad, angustia, depresión, hipomanía, impulsividad, problemas en asertividad, trastornos en el pensamiento...), en el trastorno en sí.
Lo fundamental es que nos hagamos una ecuación sobre la base de estas variables, y le ofrezcamos al sujeto un resultado, ya que al haber una invasión permanente de afectos, desarticular síntomas y demandas, puede ser un trabajo infructuoso, ya que en sujetos disminuidos, nos hallamos con formaciones de compromiso muy numerosas. Así, es necesario conocer todo tipo de clasificaciones de minusvalías para saber que, llegado el momento, no deberemos usarlas. Intentaré argumentar esto mismo desde varios puntos de vista:
ABORDAJE CLINICO DE SUJETOS CON TRASTORNOS DISCAPACITANTES
Los más importantes conocimientos se refieren siempre a su contexto; la verdad es que somos dependientes completamente de lo que rodea a las cosas, a veces las confundimos. Desde luego, no es malo y se hace necesario retornar a los condicionantes más plausibles, a nuestro modo de ver las cosas, para explicar los polos creativos del hombre y poder ir concretando hasta llegar al dato mismo, al SIGNO. Para ello debemos ir al origen: desempolvar nuestros conocimientos de antropología y etnología y tener en cuenta el origen de las personas, el advenimiento como sujeto en el ser humano. En el camino, y con algún salto voluntario en el tiempo, nos vamos a tropezar con los PROYECTOS COGNITIVOS, LA Plasmación CREATIVA, Y, por ende, con la distinción, siempre compleja entre IMAGEN DEL CUERPO y ESQUEMA CORPORAL. Por un lado resaltar las importancias antropológicas y de evolución cultural. Si esto lo enlazamos con el proceso psicológico que habilita las formas de diseño y construcción nos encontramos con el concepto de PROYECTO COGNITIVO.
. punto de vista psicológico-cognitivo
PROYECTO COGNITIVO se refiere a las estrategias de pensamiento que utilizamos en una construcción creativa; esta manera de hacer, nos ayuda a una REACTUALIZACION CONTINUADA que ofrece mayor combinación de estrategias de solución. Se puede enseñar a mejorar y descubrir en las cosas más concretas, habilidades que experimentalmente ofrezcan la puesta en marcha de una serie de comportamientos adaptativos: me refiero a destacar los conceptos de planificación, razonamiento... en el marco de estrategias de RESOLUCION DE PROBLEMAS en la psicología cognitiva. Una pequeña atención en el terreno de la planificación puede obviar problemas de debilidad mental en el desarrollo de sujetos con minusvalías orgánicas, Puede ser, un apoyo útil, el uso de estrategias, en investigación, de MODIFICABILIDAD COGNITIVA DEL COMPORTAMIENTO INTELIGENTE. Otro conjunto de signos colaterales vendría de la más terrible consecuencia de las minusvalías: la Depresión. La distimia, disforia, hipomanía... genera y se ve antecedida por inmovilidad. En casos más graves mutismo o negativismo... Paraliza las líneas de una rehabilitación, genera la impulsividad en procesos de aprendizaje, imposibilita percibir los cambios en un aprendizaje... La verdad, que es un comportamiento de círculo vicioso cruel y que impide discriminar el lado de respuesta lógica de invasión de estrés ante la cantidad de afectos que se ponen en juego en la devenir vital de un minusválido. Puede ayudar el planteamiento de BECK, en cuanto a la búsqueda de antecedentes o consecuentes del comportamiento depresivo, o la de ELLIS en cuanto pensamientos disfuncionales. El problema urgente es la SEXUALIDAD, los problemas de funcionalidad, distorsiones, expectativas negativas... En muchos casos, se desconoce hasta qué punto el problema es orgánico (concomitante a la misma malformación o trastorno, sobre todo en problemas medulares... porque una disfunción orgánica, NO IMPIDE la relación sexual...), aquí el condicionante es meramente cultural.
Fuente de síntomas, es el estado del enfermo, el uso de habilidades básicas: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (A.V.D. hábitos de sueño, alimentación, higiene...) y de ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (A.I.V.D. comunicabilidad, sociabilidad, locomoción...), es decir, la interacción de estas variables con el síntoma o síndrome responsables de una minusvalía, provoca asociaciones con signos que suponen un empeoramiento o una fijación en la llamada o la ganancia secundaria de un síntoma. La multitud de variables deben agilizar la percepción del terapeuta, por mi experiencia, mediatizan la SOCIABILIDAD, los hábitos de higiene y de vestuario.
. punto de vista estructural
El lenguaje del cuerpo permite una simbolización del sujeto deseante, integrado en una IMAGEN DEL CUERPO, única en cada sujeto y de índole inconsciente; por contra, el ESQUEMA CORPORAL es una variable evolutiva que sitúa al sujeto como representante de la especie humana. La tesis es que, sosteniendo una disfunción en el esquema corporal, la imagen del cuerpo, aún permaneciendo íntegra, rige a un sistema defensivo, a una estructuración defensiva que impide procesos básicos de comunicación, aparecen repeticiones, formaciones que amordazan al individuo, quieren esconderse y no simbolizarse... El buen trabajo en el cuerpo del sujeto minusválido y en el cuerpo del terapeuta, dimensionaliza los mensajes mostrados en las formaciones del inconsciente. Puede ser un punto de partida, discernir, "puntuar", en el sujeto, las distintas adquisiciones y posibles relaciones entre AUTOIMAGEN DEL CUERPO y ESQUEMA CORPORAL, en un discurso muy cercano a las relaciones entre YO IDEAL e IDEAL DEL YO, porque en este tipo de trastornos, sobre todo en las minusvalías progresivas, hay un deterioro e involución significativas, en la evolución de la percepción del ESQUEMA CORPORAL. Otra aportación importante del psicoanálisis estructural, es el de considerar al sujeto en una estructura FAMILIAR con el importante juego de identificaciones que se ha de poner en marcha desde el advenimiento del sujeto, la personificación de conflictos...
Pero, al hablar de Psicoanálisis desde la Psicología, debo tratar las cuestiones de ETICA profesional. Pienso, que el psicólogo debería adoptar una actitud de escucha y colaboración con el psicoanalista, las aportaciones pueden ser fructíferas. No obstante, pienso que existe una gran resistencia por parte del psicólogo, y una actitud hermética, por el psicoanalista. Fundamentalmente ambas disciplinas no se conocen.
. punto de vista médico
La psiquiatría tradicional y el médico general, se han dedicado a absorber los papeles del equipo multiprofesional haciendo que los demás miembros queden relegados a un segundo plano y los objetivos de curación y de tranquilización de los afectos negativos que crea la percepción de un minusválido, se conviertan en defensas férreas, en entidad productora (involuntariamente, por supuesto), de síntomas colaterales. En el discurso de la medicina, los sujetos minusválidos, son aquellos portadores de una enfermedad. El sujeto queda desmarcado de cualquier tipo de responsabilidad: habría que indicar al médico, que en ocasiones, es generadora de actitudes negativas. También, el médico debe acudir al escenario social del discapacitado. En cuanto a la REHABILITACION, es necesario ampliar la oferta y los conceptos que trata, ya que la demanda de rehabilitar accidentes u otros traumas (cirugía, secuelas de enfermedades conocidas...), es muy grande y el ámbito hospitalario no parece atender enfermedades que precisan un mero repaso de comportamientos e introducirse en otros ámbitos: cultura, deporte, animación... Es decir, que en este campo sea el mismo sujeto y el psicólogo, tengan poder decisorio sobre un programa de rehabilitación, en coordinación con las demás instancias del equipo de trabajo. Aconsejo, obviar el ejercicio repetitivo y comenzar un serio entrenamiento en relajación y en eutonía, (la vía de encontrar conciencia corporal interiorizando descubrimientos en el tono muscular), y llevar una actividad mental lo más sana posible, siempre teniendo presente la deficiencia del trastorno. El esfuerzo debe de ser somero. La sobrecarga muscular es muy perjudicial. Actividades dirigidas a metas. La curación no es meta, con sólo intentar llevar una vida lo más independiente posible, creo que es suficiente, en el caso de que las actividades sean propias. Es decir, ampliar el campo de la rehabilitación.
. punto de vista social
El tema de la reivindicación por una imagen social, discurso de integración social, el hecho de que se vayan creando grupos marginales que el mismo trabajo de integración crea al separar al mismo colectivo de la comunidad, es un tema que, demasiado subrayado, pueden elevar los ideales del sujeto a alturas insospechadas. A un nivel global, se está jugando con quejas histéricas que apuntan a una situación de delirio: el minusválido se percibe como impotente y lucha contra la debilidad con delirios de control y grandeza.
PSICOLOGIA SOCIAL
Los MEDIOS DE COMUNICACION DE MASAS se hallan al servicio de una globalidad social que considera, o tipifica al ciudadano medio; el sector minusválido presenta unas dimensiones que se alejan de la media en casi todos los aspectos de la vida. La publicidad, utiliza todo tipo de recursos para mantenerse; suelen ser segregacionistas con el colectivo de discapacitados porque usan unos estándares (a imitar) que suelen ser deficiencias, como la apariencia del cuerpo, la presión social... Los MEDIOS DE COMUNICACION DE MASAS dan una imagen distorsionada porque, no van a la comunidad, sino a las listas de audiencia o a los histogramas de las empresas. Es complejo, pero el tema se trata partiendo de lo distintivo.
Otro hecho, es que el discapacitado, suele recibir un tratamiento angustioso: o son científicos famosos, o son artistas, o han hecho algo muy especial... Es decir, el minusválido, para salir en la tele, tiene que ser maravilloso, y encima sufrir mucho en el escenario social planteado... Lo cierto es que imponen una NECESIDAD DE SER al "MINUSVALIDO NORMAL".
En ocasiones se trata al disminuido, desde el plano negativo: las consecuencias nefastas de la guerra. Los discapacitados sufren el sinsentido de la guerra y de la incomprensión de los hombres... O sea, es todo malo. El mundo del disminuido es malo, ¿y qué hace el sujeto social con lo malo? ¿Es duro decir, que lo enquista y lo expulsa o sólo paranoico? También el sensacionalismo (el mensaje triunfalista de los descubrimientos científicos, por ejemplo del Genoma, pienso que genera expectativas utópicas), el punto de campañas negativas (salud social, todo lo que tiene que hacer el disminuido, todo lo que los demás ciudadanos o instituciones hacen mal...) o el tratamiento o uso político de empresas o partidos o gobiernos de contratar a minusválidos o dar no sé qué cosas, no dan otra imagen más que de carga que precisa beneficiencia, caridad...
Por supuesto, los MEDIOS DE COMUNICACION DE MASAS son la realidad y depende de los puntos de referencia y de análisis que tomemos. Es cierto, que fomentan la alienación y la desinformación al receptor. Hay que investigar, y no sólo hay estadísticas. Hay que penar los atentados a la dignidad, no sólo los usos de nombres publicitarios. La campaña americana de alfabetización de barrio sésamo, o incluir dibujos animados con personajes discapacitados (algo usual en cuentos tradicionales de hadas, con forma de animalillos, o Zanni que acompañan al héroe, o Watson de Sherlock Holmes, o Ironside, o el Yoda de la guerra de las galaxias y los robots o incluso la figura de Sancho Panza), hay mensajes que pueden animar a investigar, pero los MEDIOS DE COMUNICACION DE MASAS al someterse a análisis reflejan la realidad social.
DISPOSITIVOS CLINICOS
Los medios de atención al disminuido deben estar alertados de la detección de síntomas colaterales: hospitales, clínicas especializadas, residencias, asociaciones, centros de estimulación precoz o de atención primaria, centros de salud, colegios especiales... una gran oferta social que debe abrir sus puertas de formación, práctica y colaboración con psicólogos que pueden aprender y reciclarse profesionalmente, además de ofrecer un punto de vista necesario.
. paliativos
Me refiero al aprendizaje y uso de AYUDAS TECNICAS ya sean ORTOPEDICAS (carrito de ruedas, bastón, tacón, prótesis de miembros o genitales, andadores...), DE COMUNICACION (aparatos electrónicos e informáticos de apoyo, comunicator, joystick de brazo robot, sensores de input en pantallas de ordenador...), o ARQUITECTONICAS (supresión de barreras, viviendas, baños, transporte...). Sin embargo, resta la eficacia de esas ayudas, si no existe una buena información al AFECTADO, AL PSICOLOGO Y A LA COMUNIDAD entornos en los cuales se han de poner en marcha.
. el "tratamiento imposible"
La adaptación total es imposible. Siempre que aparezca una disfunción que podamos adaptar, "poner un parche", va a aparecer otra necesidad. Si se sigue sin tener en cuenta el colectivo de profesionales (psicólogos) y la comunidad en su globalidad, no responderemos a una demanda social urgente, al rellenar el vacío con vacío...
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO
Es decir, desde un punto de vista psicoanalítico, dinámico, yo creo que lo que es válido intentar reducir en lo posible, la manifestación continuada de síntomas. A un nivel más profundo, trabajar la imagen del cuerpo (no sólo por la posible deformidad física, sino por la creciente especulación a cerca de la espera del hijo, su identidad y en el duelo). Habría que vigilar especialmente la aparición de obsesiones, de problemas del pensamiento. que no tiene solución, hay que arriesgar... La pregunta es: ¿Se ha elegido ser minusvalido?, evidentemente no. Pero las ganancias de los síntomas, obligan a preguntar: ¿Ha elegido el individuo inscrito genéticamente como minusválido a ser "minusválido"? Yo creo que sí, y por ello soy optimista, en el fondo, los sujetos minusválidos no son tan distintos a los no minusválidos. Pero, a un nivel asistencial, hay que analizar los defectos de una persona a niveles cognitivo (intelectual y de comunicación, si hay lesión cortical es posible el aprendizaje lento), motor (estado físico general, si hay síntomas piramidales, si hay apraxias...), fisiológico, afectivo, emocional... La afectación es variable, y sí que hay esquemas, mecanismos "paliativos", de ese desencanto evidente. El hombre actual tiene muchos problemas, no sólo los minusválidos...
CULTURA
Creo que el nivel de aprovechamiento cultural, es función del sujeto (no de la persona), y se ve en el estado mental del afectado. La cultura y el arte, son la alternativa más plausible y más urgente. Son generadoras de comunicabilidad y autonomía.
ANALISIS FILOSOFICO
Por desgracia, los mass-media tratan a la sociedad como un sujeto. Hay una evidente crisis, decaimiento, y mucha inocencia. Por eso, la cultura, es para intelectuales o para "borregos". Hoy en día, la cultura es el polvo cerrado del Partenón o los líos amorosos de un político. Hay que descubrir, y, enseñar a descubrir la ubicación del sujeto en un entorno cultural; eso lleva sufrimiento, pero, forma parte del deseo, de la decisión. Los destinatarios de la cultura, son aquellos que se han enfrentado a su deseo y saben escuchar. Son sabios, y no intelectuales; no tiene mucho que ver, que sean minusválidos o no.
DISCAPACIDAD
Los que no producen, no existen. El hecho de considerar al minusválido en una dimensión no productiva, es erróneo. Hay muchos desajustes sociales, y el hecho de que las personas débiles físicamente tengan problemas de acceso social, no implica su dignificación. Hay muchos sectores sociales, muy dignos, y que no producen, o aparentemente no producen... Al hablar de minusválidos lo único que se hace, sociológicamente hablando, es desviar sus GRUPOS DE PERTENENCIA, a la gente se la encasilla o etiqueta. Las posibles regularidades son formas científicas o sociales para asegurar un nutriente social, justificar la falta humana o la falta de productividad de otros sectores sociales; pero, hay grupos de discapacitados de problemática similar, estos son los que deben de concienciar a lo social y a lo comunitario, para evitar que el concepto de minusvalías se extienda.
Pero no INTEGRACION SOCIAL sino algunos procesos de actualización (laboral, cultural, habilidades sociales, crecimiento personal...).
No CONCIENCIACION SOCIAL sino INFORMACION.
No INTEGRACION ESCOLAR sino EDUCACION.
BIBLIOGRAFIA
La presente comunicación trata de reflexiones personales sobre textos y experiencias. Los textos más básicos que pueden ampliar la información, ya que se trata de bosquejos:
AJURIAGUERRA, J: Manual de psiquiatría infantil. Toray-Masson, Barcelona 1988.
LACAN, J: La familia. Argonauta. Barcelona 1982.
DOLTO, F: La imagen inconsciente del cuerpo, Paidós 1984
ADLER, A: Sobre la inferioridad de los órganos, Paidós 1980
IBAÑEZ, P: Las minusvalías, UNED 1987.
ELLIS, Manual de terapia racional-emotiva. Desclee de Bower, Bilbao 1981
BECK, Tratamiento cognitivo de la depresión. Desclee de Bower, Bilbao 1981
SRONG y CLAIBORN El cambio a través de la interacción. Desclee de Bower, Bilbao 1985
DSM III-R, MASSON 1990
DSM III-R, Libro de casos, MASSON 1990