Se denomina Retinosis Pigmentaria a un conjunto de degeneraciones progresivas de carácter hereditario que, de manera difusa, afectan primariamente a la función de las células fotorreceptoras y al epitelio pigmentario de la retina.
Ya en los tiempos de la preoftalmoscopía, Shön (1828) y von Ammon (1838) asociaron el fallo visual, consistente en ceguera nocturna y limitación progresiva del campo visual, a la aparición de puntos de pigmento.
El cuadro clínico, con ayuda del oftalmoscopio, fue descrito por Trigt (1853) en Holanda y, prácticamente al mismo tiempo, por Ruete (1854) en Leipzig.
Entre 1856 y 1858 von Graefe llama la atención sobre la tendencia hereditaria, características clínicas, síntomas y defectos del campo visual.
Este cuadro es conocido por multitud de términos poco utilizados como Hemeralopía congénita, Degeneración de la retina y Distrofia de conos y bastones entre otros.
Es de interés comentar aquí otras terminologías más ampliamente utilizadas y no siempre correctas, como es el caso de Retinitis Pigmentaria. El término "retinitis" fue introducido por Donders en 1855 y se refiere a la existencia de un componente inflamatorio a nivel retiniano que no aparece en el proceso patológico que nos ocupa.
Una denominación correcta pero poco utilizada en nuestro medio es la adoptada por los países de la ex-Unión Soviética: Distrofia Pigmentaria de la Retina , recogido también por Duke Elder en su tratado de oftalmología.
Nosotros hemos optado por la expresión Retinosis Pigmentaria (RP) ya que, siendo ampliamente utilizado en la literatura, no existen argumentos en contra y es además el término adoptado por la Asociación de afectados de nuestro país.
Es preciso señalar también que de los muchos cuadros incluidos en la denominación Retinosis Pigmentaria, algunos afectan sólo al ojo y otros son degeneraciones de carácter sistémico. La base metabólica de la mayor parte de estas degeneraciones es aún desconocida.
| PAIS | PROPORCION DE POBLACION AFECTADA |
| China | 1/4016 |
| EEUU | 1/3700 |
| Israel | 1/4500 |
| Noruega | 1/4400 |
| Suiza | 1/7000 |
TABLA 1. Incidencia de la RP en la población de algunos paises. |
|
Las estadísticas revisadas coinciden en que la RP es ligeramente más frecuente en varones, 55-63% del total.
Por definición, la RP es bilateral, salvo escasas excepciones, y habitualmente los dos ojos están afectados por igual.
Sigue sin conocerse con claridad la etiología y patogenia de la RP y, actualmente, su estudio constituye una importante línea de investigación. Su esclarecimiento permitirá una aproximación más efectiva al tratamiento de esta patología congénita.
En el estudio etiopatogénico de procesos tan complejos como la RP, con frecuencia es difícil distinguir entre causa y efecto.
Existen, no obstante, numerosas teorías, algunas de las cuales exponemos a continuación.
Gonin (1902), Parsons (1905) y Nettleship (1907), entre otros, sostuvieron que la primera alteración es una esclerosis de la coroides con desaparición de la coriocapilar.
Esta teoría se basa en dos argumentos:
- La vitalidad del neuroepitelio depende de la circulación coroidea.
- La observación de esclerosis obliterativa en muchos ojos afectados de RP examinados anatomopatológicamente.
B) ESCLEROSIS DE LOS VASOS RETINIANOS
Agatston (1938) sugirió que la causa principal de la RP es la esclerosis de los vasos retinianos, basándose en que la atenuación de éstos es el hallazgo más característico y constante en esta patología.
La oclusión gradual de los vasos periféricos puede ser seguida de invasión secundaria de la retina por pigmento. Mientras tanto, un proceso paralelo en la circulación cerebral y auditiva puede explicar las frecuentes asociaciones con sordera y otros síntomas del SNC.
2. TEORIA DE AFECTACION PREVIA DEL EPITELIO PIGMENTARIO
No hay duda de que los cambios patológicos en el neuroepitelio y en el epitelio pigmentario están relacionados directamente uno con otro.
Friedemwald y Chan (1932) demostraron experimentalmente que la estructura retiniana se desorganiza por la presencia de pigmento o la migración a través de ella de células errantes cargadas de pigmento.
Después de la inyección de pigmento en el cuerpo vítreo de animales, observaron al principio la destrucción del neuroepitelio y progresivamente de todas las capas retinianas hasta su sustitución por tejido glial.
3. TEORIA DE AFECTACION PREVIA DEL NEUROEPITELIO
Se trata de una degeneración primaria consistente en la senilidad prematura y muerte de células de un tejido específico, en este caso el neuroepitelio.
Collins anota que la sordera y los disturbios nerviosos se deben a procesos abiotróficos similares del oído y del SNC.
El efecto de la luz sobre la retina fue considerado por Leber (1916) como un factor asociado a la disminución de resistencia del neuroepitelio que provoca fatiga de los bastones.
El escotoma anular es explicado por una mayor resistencia de la mácula (debida a la circulación coriocapilar más intensa a este nivel) y de la periferia (ya que no es afectada por la luz).
La luz aumenta la actividad de las peroxidasas y provoca un cúmulo del pigmento de desgaste (lipofucsina) en el epitelio pigmentario de la retina.
Han sido descritos sobre todo distubios pituitarios y diencefálicos, asociación que se da en el síndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl.
Las hormonas sexuales también han sido asociadas a la etiopatogenia de la RP, debido a la acentuación del proceso con la pubertad y al agravamiento del pronóstico con más frecuencia en varones.
Ha sido asociada frecuentemente con distrofia pigmentaria. Es conocida la asociación de la afectación hepática con deficiencia en la regeneración de la púrpura visual y ceguera nocturna.
La deficiencia vitamínica, en especial la de vitamina A, es frecuentemente seguida de ceguera nocturna y se asocia a distrofia pigmentaria.
4. TEORIAS BIOQUIMICO-METABOLICAS
Las alteraciones bioquímicas pueden ser calificadas como: variaciones en la glucolisis aerobia y anaerobia; disminución en la producción de CO2 y ácidos aminos después de la respiración; reducción en la velocidad de síntesis y degradación de las proteínas; disminución del contenido celular de RNA y DNA y anomalía en la función de la derivación hexonomonofosfato.
Se han descubierto distintas alteraciones en el ciclo de la descomposición-resíntesis de la proteína visual (rodopsina) y en el sistema enzimático que la suministra. En algunas muestras histológicas procedentes de pacientes de RP se ha detectado una reducción de la proteína transportadora de retinol interfotorreceptores, pero este hallazgo es difícil de interpretar ya que puede que no sea causa, sino más bien consecuencia, de la degeneración de los fotorreceptores.
También se ha observado un aumento del contenido de ATP y GMP-cíclico en la retina de los ratones C3H/H y J después del 5º día de desarrollo posnatal, lo que permite suponer que este fenómeno es debido a la deficiencia del enzima fosfodiesterasa.
Fux propuso el término disnucleotidosis para referirse a su hipótesis etiopatogénica de la RP. Este autor afirma que la base de la distrofia pigmentaria se encuentra en el defecto del sistema proteosintetizador de los fotorreceptores, lo que supone alteraciones en la síntesis del ARN o sus predecesores (ribonucleótidos). Considera de importancia establecida los nucleótidos cíclicos 3,5 monofosfato de adenosina y 3,5 monofosfato de guanosina, así como los enzimas relacionados con ellos en los procesos de la fotorrecepción.
La taurina puede estar interesada en la patogénesis de algunos subtipos de RP aunque no se puede considerar como único marcador de esta enfermedad.
La matriz entre las células fotorreceptoras es rica en glucosaminoglicanos (GAG) y contiene la proteína transportadora del retinol interfotorreceptores que, al parecer, es el principal agente del transporte del retinol entre los fotorreceptores y el epitelio pigmentario.
Pacientes con ciertas deficiencias sistémicas en la degradación de glucosaminoglicanos a menudo sufren una degeneración similar a la que se observa en la RP. Sin embargo, no se encontró evidencia de alteraciones de la degradación de los glucosaminoglicanos en el estudio del epitelio pigmentario de cinco pacientes afectados de RP.
En el cultivo de células del epitelio pigmentario de un enfermo con RP se observó un incremento en la síntesis de glucosaminoglicanos y proteínas que son secretados al medio intercelular. Esta alteración del metabolismo del epitelio pigmentario puede jugar un papel en la alteración de la función de los fotorreceptores.
Hewitt ha demostrado en un estudio reciente que los proteoglicanos de pacientes con RP difieren en cuanto a la distribución por tamaños (determinado por Sepharose CL-4 ß cromatografía) y composición de los glucosaminoglicanos respecto a los donantes normales.
Se ha observado un importante incremento de ácidos grasos saturados, particularmente ácido esteárico, en pacientes con RP. La reducida proporción de ácidos grasos saturados/insaturados, observada en eritrocitos o plaquetas, puede ser debida a un activo proceso de peroxidación; glutation-peroxidasa eritrocítica, malondialdehido y alfatocoferol plasmático están elevados.
Los niveles en plasma del ácido docosahexaenoico (DXA, el ácido graso más abundante en las células fotorreceptoras) en pacientes con RP autosómica dominante son menores que en formas recesivas y controles sanos.
Se ha observado una relación entre RP e hipercolesterinemia aunque no se ha podido determinar cuál es la causa y cuál el efecto.
La RP también se ha relacionado con bajos niveles de cobre, cobalto, zinc y otros microelementos en el plasma sanguíneo.
Al descubrirse que material procedente de los segmentos externos de los bastones resultaba ser altamente antigénico y podía producir destrucción de la retina cuando se inyectaba en animales de experimentación, las investigaciones se han dirigido hacia el estudio del sistema inmunitario de los pacientes con RP.
Varios trabajos han permitido sugerir que la autoinmunidad o las respuestas alteradas del sistema inmunitario pueden desempeñar un papel primordial en la patogénesis de la degeneración de los fotorreceptores en la RP.
Stukalov y cols. llevaron a cabo investigaciones de reacción inmunológica directa entre el suero de pacientes afectados de RP y antígenos de tejido retiniano humano. Estos autores observaron una reacción positiva de la inmunidad celular y humoral, lo cual revela el desarrollo de autosensibilización en los enfermos de RP. Por ello, propusieron como causa de esta patología una acción alterada de la inmunidad tanto celular como humoral.
Brinkman y cols. demostraron la propiedad antigénica de los segmentos externos de los bastones en pacientes con RP y sugirieron la participación de la inmunidad celular en el desarrollo de la enfermedad.
Keltner y Kumar encontraron en el suero sanguíneo de enfermos con RP anticuerpos contra los fotorreceptores normales. Estos autores afirmaron que anticuerpos contra el tejido retiniano existen en el 60% de los enfermos con RP y establecieron relación entre la presencia de esos anticuerpos y la duración y gravedad del proceso. En consecuencia, concluyeron que el desarrollo de reacciones autoinmunes puede provocar un empeoramiento de la enfermedad.
En un trabajo más reciente, Newson y cols. usaron anticuerpos monoclonales específicos contra células T, células B y antígenos macrofágicos para detectar el sistema inmunitario celular en el gel vítreo de pacientes con RP. Todas las muestras vítreas contenían CD4 (T-helper), CD8 (células supresoras), células T activadas, algunas células B y macrófagos; aproximadamente un tercio de las células no eran reactivas. El gel vítreo control, procedente de individuos normales, tenía un mayor contenido de células no reactivas, pocos macrófagos y escasísimas células T.
Así mismo, Williams y cols.. confirmaron la existencia de un incremento del número absoluto de células T activadas en la sangre periférica del 60% de los enfermos de RP (el estudio se hizo sobre 58 individuos), con igual distribución entre los tipos autosómico dominante y recesivo.
Newsome y cols.., en otro trabajo, publicaron que los pacientes con RP presentaban una elevación significativa de los linfocitos Leu-3A positivos (CD4 o linfocitos T-helper) así como una disminución, también significativa, de los linfocitos Leu-2A positivos (CD8 o linfocitos T-supresores) en relación al grupo control. En cuanto al número total de linfocitos T no se apreció diferencia entre los dos grupos. Algunos pacientes con RP presentaban antígenos con Interleucina 2 en sus linfocitos, lo que no se observó en ningún caso del grupo control.
En un paciente con RP y una oclusión inexplicable de la arteria central de la retina se detectaron niveles elevados de IgG e IgM anticardiolipina.
No se han identificado asociaciones con ningún complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) determinado en pacientes con RP.
Las alteraciones de la función inmunológica observadas en pacientes afectados de RP pueden representar una respuesta secundaria, clínicamente significativa, a la RP propiamente dicha. Algunos pacientes con RP pueden experimentar una hipersensibilidad retiniana sobreañadida.
El primer estudio anatomopatológico de un caso de RP se debe a Muller ya en 1858. Posteriormente, se han realizado múltiples análisis estructurales tanto en casos esporádicos como autosómicos dominantes, ligados al sexo y en una mujer portadora de RP ligada al sexo.
Todos los autores coinciden en que el cambio esencial y primero de la retina es la degeneración y desaparición de conos y bastones.
En las áreas retinianas en las que el paciente había perdido el campo visual, desaparecieron totalmente los segmentos externos de los fotorreceptores y éstos eran menos numerosos de lo normal. En la región de la retina donde el paciente tenía mejor campo visual, los segmentos externos de los fotorreceptores aparecían desorganizados y más cortos que los normales. En casos avanzados, cuando los bastones han desaparecido completamente, pueden quedar algunos conos, sobre todo en la región entre la mácula y la papila. El tejido degenerado, particularmente el neuroepitelio, es reemplazado casi por completo por neuroglía.
Los cambios en el epitelio pigmentario son siempre marcados y ocurren como un fenómeno secundario.
Estas alteraciones son degenerativas y proliferativas y se han interpretado como una posible reacción al deterioro de los fotorreceptores, ya que el epitelio pigmentario parece morfológicamente normal en aquellas zonas de la retina en las que el deterioro de los fotorreceptores se encuentra todavía en fases iniciales.
Una característica llamativa es la migración de pigmento hacia capas internas de la retina cuando la membrana limitante externa ha desaparecido. En ese caso, es posible que el pigmento se extienda hasta la membrana limitante interna, la cual puede estar ocupada por células que semejan las endoteliales. Esta migración se produce bien sea como gránulos o, más frecuentemente, de forma intracelular (células típicas del epitelio pigmentario o células similares a macrófagos con alto contenido en melanina), formando grandes masas y grupos, particularmente alrededor de las venas retinianas. Menos frecuente es el crecimiento del epitelio pigmentario en forma de pliegues proliferativos que se extienden hacia las capas internas de la retina.
Asayama y Takagi apuntaron una degeneración lipídica general del epitelio pigmentario, mientras Cogan habla de un cambio hialino. Es frecuente la formación de cuerpos coloideos, tanto en la periferia como en el disco, que pueden calcificarse.
Durante mucho tiempo, incluso años, en un ojo ya ciego las células ganglionares y la capa de fibras nerviosas pueden permanecer relativamente inalteradas, por lo que sólo aparece atrofia del nervio óptico en casos avanzados. Habitualmente, en el disco hay un incremento de la neuroglía que probablemente es una extensión de la gliosis retiniana y da lugar a esa apariencia de cera en los casos en que la atrofia es limitada. El examen histopatológico demuestra que las excrecencias a nivel del nervio óptico son generalmente drusas y no hamartomas.
Los vasos retinianos, arteriolas y venas, siempre muestran cambios marcados. Estos cambios unas veces son atróficos y otras hiperplásicos. Con frecuencia se observa el engrosamiento de sus paredes ya sea debido a un incremento de la adventicia o de la íntima, resultando una disminución progresiva de su calibre. Especialmente en la periferia, los vasos retinianos pueden convertirse en un cordón sólido de tejido conectivo hialino.
Los vasos coroideos, en los estadios iniciales de la enfermedad, aparecen histológicamente normales. En un estadio tardío, sus paredes sufren una degeneración hialina y ocasionalmente esclerosis extrema con desaparición más o menos marcada de la coriocapilar. La isquemia relativa de la coroides se asocia con pérdidas visuales y degeneración celular del epitelio pigmentario. Hay casos avanzados descritos sin afectación de coroides.
La membrana de Bruch siempre permanece intacta.
El tejido retrobulbar, según afirmaciones del profesor Shilkin, en estos pacientes es avascular.
Aunque las características clínicas de la Retinosis Pigmentaria varían de unos pacientes a otros, incluso entre los miembros afectados de una misma familia, podemos decir que la triada clínica clásica consiste en afectación binocular con:
- Reducción del campo visual.
- Pigmentación periférica del fondo del ojo con aspecto en espículas óseas.
La sintomatología suele iniciarse en la infancia y la dificultad de adaptación a la oscuridad puede ser el único síntoma durante años.
El curso clínico de la RP es lento, crónico y progresivo pero resulta frecuentemente interrumpido por remisiones con mejoría de la agudeza y el campo visual. Se ha demostrado la influencia de factores sicológicos en la progresión clínica y eficacia del tratamiento en pacientes afectados de RP.
La historia natural típica de la RP ha sido descrita de la siguiente manera:
- 3-8 años de edad: pigmento visible oftalmoscópicamente en gran cantidad de casos.
- 6÷12 años de edad: inicio de la sintomatología.
- 20 años de edad: puede ser incapacitante.
- 50 años de edad: ceguera.
No hay evidencia de que la RP se manifieste más tempranamente en las generaciones sucesivas.
La RP puede aparecer de forma esporádica o responder a un patrón hereditario, bien sea autosómico -recesivo o dominante- o ligado al sexo.
La forma autosómica dominante es, desde un punto de vista clínico, la más leve y de evolución más lenta; generalmente se preserva la visión central y en el ERG puede detectarse un ritmo diurno anormal para los bastones.
Dentro de este grupo genético hay, no obstante, un amplio espectro de fenotipos que van desde la enfermedad severa de aparición temprana hasta formas limitadas, de tardía aparición y evolución lenta. Es, con todo, la forma con mejor pronóstico visual.
La dificultad de adaptación a la oscuridad suele aparecer en la adolescencia y progresa con mayor rapidez en las formas autosómicas recesivas que en las autosómicas dominantes.
Los pacientes presentan ceguera nocturna que se desarrolla durante las dos primeras décadas de vida; miopía frecuentemente superior a 2 dioptrías; agudeza visual igual o inferior a 0,1 antes de los 50 años (se observa aproximadamente en un 50% catarata subcapsular posterior y en el 75% lesión foveal); y el ERG es no detectable en más de 2/3 de los pacientes.
La mayoría de las mujeres portadoras presentan alteraciones en el fondo de ojo y ERG. Las alteraciones del fondo de ojo incluyen: reflejo tapetal, pigmentación pulverulenta y dorada del polo posterior y/o atrofia irregular del epitelio pigmentario con o sin manchas pigmentarias en el interior de la retina.
El diagnóstico de RP, por acuerdo tomado en el Simposium Internacional de 1982, se establece cuando se presenta:
1. Afectación bilateral.
2. Pérdida de visión periférica.
3. Mal funcionamiento de los bastones, puesto en evidencia por umbrales finales de los mismos anormalmente elevados tras adaptación a la oscuridad y/o respuestas en el ERG de amplitud reducida y con tiempos implícitos patológicamente alargados o no detectables.
4. Pérdida progresiva de la función de los fotorreceptores.
En el mismo Simposium se estableció que las alteraciones del fondo de ojo no tienen necesariamente que estar presentes para diagnosticar la RP.
El diagnóstico temprano de la RP se basa en una historia clínica completa, en la perimetría de las isópteras externas y la electrorretinografía de conos y bastones.
A) SINTOMATOLOGIA Y EDAD DE COMIENZO
Generalmente el paciente se queja de ceguera nocturna y reducción del campo visual.
La ceguera nocturna se presenta a edad más temprana en los casos de herencia ligada al sexo y autosómica dominante, como puede observarse en la tabla 2, según un estudio retrospectivo de 456 pacientes afectados de RP.
| TIPO DE HERENCIA | ||||
| EDAD | XL | AD | AR | ? |
| 20 años | 87 | 75 | 61 | 64 |
| 30 años | 100 | 89 | 74 | 79 |
Tabla 2. Porcentaje de pacientes con ceguera nocturna según edad y tipo de herencia de la RP. |
||||
Dado el carácter hereditario de esta patología, es preciso reconstruir al menos tres generaciones del árbol genealógico del enfermo.
Los primeros trabajos insistían en la importancia de la consanguinidad y, aunque después este dato fue perdiendo valor, su registro sigue siendo necesario.
Es imprescindible prestar especial atención a los antecedentes personales, tanto en relación al proceso ocular (diagnóstico diferencial de formas secundarias), como a cualquier alteración sistémica (diagnóstico diferencial e identificación sindrómica).
La teoría de que se conserva una buena visión central hasta estadios avanzados de la enfermedad, en la práctica diaria no es más que una verdad a medias. La agudeza visual que generalmente no se altera hasta la adolescencia una vez afectada decrece rápidamente.
Utilizando la prueba de Farns-Worth-Munsell 100 Hue y umbrales absolutos para la fóvea, Massof detectó alteraciones en la visión foveal en todos los estadios de la RP aunque la agudeza visual sea normal.
Fishman llegó a la conclusión de que en la RP hay probablemente dos alteraciones que dan lugar a la pérdida de visión central:
- La enfermedad de los fotorreceptores de la mácula y del epitelio pigmentario de la retina.
- Los agujeros parciales (degeneración cistoidea) en la mácula de pacientes que preservan la función de fotorreceptores.
Además de la afectación macular, la pérdida de agudeza visual central puede deberse a la aparición de cataratas complicadas subcapsulares posteriores.
En un estudio retrospectivo para determinar la edad de presentación y la velocidad de progresión de la pérdida de agudeza visual, Marmor revisó la historia de 59 ojos de pacientes diagnosticados de RP autosómica recesiva y encontró que el deterioro de la agudeza visual, pasando de 20/40 a 20/200, se producía en un plazo medio de 6 años.
Berson, por su parte, halló poca pérdida de agudeza visual en el seguimiento de 94 enfermos durante 3 años.
En un grupo de pacientes con más de 20 años de evolución de su enfermedad, se observó que el 22% de los mismos conservaba una agudeza visual de 0.5; el 47%, entre 0.1 y 0.5; y en el 31% la agudeza visual era inferior al 0.1.
Fishman publicó que los pacientes con el tipo autosómico dominante son los de mejor pronóstico ya que, a los 30 años, su agudeza visual es igual o superior a 20/30. Por el contrario, el peor pronóstico corresponde a la forma ligada al sexo puesto que estos pacientes, superados los 50 años, presentan una agudeza visual inferior a 20/200.
Por otra parte, Pearlman no halló ninguna correlación entre la evolución de la agudeza visual y el subtipo genético.
La prueba de sensibilidad al contraste detecta anomalías de la función visual de la mácula y permite una medición más fina de la misma que la prueba estándar de la agudeza visual. La disminución de la sensibilidad al contraste que sufren los pacientes con RP puede ser la causa de la fotofobia presentada por éstos.
Es frecuente la miopía.
Sieving y Fishman encontraron miopía en el 75% de 268 ojos con RP, mientras que la miopía se presenta sólo en el 12% de la población general. Berson y cols. detectaron miopía únicamente en un 10% y otros autores en el 20%. Novokhatskii en otro estudio se registró miopía débil o media, corregible, en un 48,7% de los casos.
Esta miopía leve y media que aparece en un alto porcentaje de los enfermos que padecen RP confirma indirectamente los cambios tróficos del tracto uveal.
También se han descrito casos asociados a una hipermetropía severa.
El umbral pupilar fue definido como la iluminación retiniana imprescindible para disminuir el diámetro pupilar 1.0 mm en relación al diámetro en oscuridad. Se observó que en pacientes con RP la elevación de este umbral está relacionada con la pérdida de bastones según un índice de reducción en la amplitud del ERG de los mismos. Esta elevación del umbral se determinó también en niños asintomáticos de un grupo de riesgo.
Una prueba exploratoria similar a la anterior es la respuesta pupilar a flashes, cuya amplitud está disminuida, en los pacientes afectados de RP de forma proporcional a los cambios sufridos en el campo visual.
Algunos autores han sugerido una incidencia de glaucoma más alta que en la población general, mientras que otros afirman que la tensión ocular es normal y un tercer grupo incluso señala una disminución en la producción del humor acuoso debida a cambios, en sentido atrófico, del cuerpo ciliar.
Sobre 2.789 ojos afectados de RP se observó que 2,3% presentaban asociado glaucoma. Fue mucho más frecuente el glaucoma de ángulo cerrado, en una proporción 15:1 sobre el glaucoma de ángulo abierto. Kanski recoge una incidencia de glaucoma de ángulo abierto en los pacientes con RP de un 3%.
Córnea El queratocono tiene una mayor prevalencia en los pacientes con RP. También se han observado casos de microcórnea.
Iris Pueden observarse desde cambios atróficos hasta defectos penetrantes punteados.
Cristalino Las cataratas subcapsulares posteriores son frecuentes en todos los tipos de RP. Dependiendo de las estadísticas, aparecen en un 44-57% de los pacientes, porcentaje que alcanza el 100% en los enfermos de más de 50 años. Estas cataratas complicadas se achacan por una parte a las células pigmentadas pseudoinflamatorias observadas en el vítreo y, por otra, a los cambios atróficos del tracto uveal, sobre todo tras 20 años de evolución de la RP. En un estudio de 338 enfermos se observó que la catarata subcapsular posterior es más frecuente en los casos autosómicos recesivos y ligados al sexo, siendo rara en los casos autosómico dominantes. No obstante, al avanzar la edad de los pacientes aumenta la frecuencia de catarata subcapsular posterior en todos los grupos.
Cuerpo vítreo Los cambios a nivel del cuerpo vítreo pueden ser los signos biomicroscópicos más tempranos de la RP.
Pruett ha clasificado en cuatro grupos las alteraciones que presenta el cuerpo vítreo de la mayoría de los pacientes con RP:
- Estadio I. Partículas muy finas incoloras, extendidas uniformemente por todo el cuerpo vítreo.
- Estadio II. Desprendimiento posterior del vítreo.
- Estadio III. Condensaciones en el vítreo en forma de matriz o retícula y/u opacidades en forma de bolitas de algodón.
- Estadio IV. Colapso el cuerpo vítreo con gran reducción de volumen.
Con auxilio de la microscopía electrónica se han identificado las finas partículas a las que hacíamos referencia más arriba como gránulos libres de melanina, células emigradas del epitelio pigmentario, melanocitos de la uvea, astrocitos de la retina y macrófagos.
Algunas esclerosis coroideas pueden desarrollarse hasta un desprendimiento posterior del vítreo. Asimismo, los cambios atróficos del tracto uveal se relacionan estrechamente con la destrucción del cuerpo vítreo, sobre todo en casos de más de 20 años de evolución de la RP.
La tríada clásica de la RP está formada por:
- Atenuación arteriolar.
- Palidez cérea del disco óptico.
La evolución suele ser simétrica en ambos ojos.
Papila
La palidez cérea del nervio óptico que se observa en los pacientes de todo tipo de RP, no indica atrofia óptica en el sentido usual, ya que las células ganglionares de la retina y las fibras del nervio óptico permanecen intactas hasta los estadios terminales de la enfermedad. A la luz del filtro purpúreo, el disco no da la coloración gris-azulada que se observa en las atrofias de cualquier otra génesis.
En un estudio de ultraestructura, Szamier identificó una gruesa membrana prerretinal, centrada en la papila, que se extendía hacia la retina en todos los cuadrantes. Parecía originarse a partir de las células astrogliales fibrosas en el nervio óptico y no podía distinguirse de la capa de Elsching, la fina membrana celular que recubre la superficie papilar. Szamier postuló que la reorganización de astrocitos fibrosos en el nervio óptico y su migración a la gruesa membrana prerretinal, encima del nervio óptico, podría contribuir a dar a la papila esa palidez cérea.
En ocasiones se ven cuerpos hialinos (drusas) en el disco. Estas lesiones pueden ser uni o bilaterales y se observaron en pacientes con el síndrome de Usher, formas autosómicas dominantes y en las ligadas al sexo. Se estima que un 2% de los pacientes de RP podrían tener drusas en la papila. Las drusas de la cabeza del nervio óptico son concreciones calcificadas laminadas y acelulares en la lamina retinalis anterior, con frecuencia rodeadas por fibras nerviosas y células gliales.
Se han descrito tres casos de neovascularización a nivel del disco en enfermos con RP. La causa no ha sido determinada y, en uno de los casos, la neovascularización regresó sin tratamiento.
Mácula
La mácula puede ser la única región normal en la oftalmoscopía aunque con frecuencia está presente una degeneración macular, que puede incluir el desarrollo de cambios cistoideos.
Fishman habla de tres tipos de lesiones maculares encontradas en 31 pacientes de RP:
Grupo 2.- Lesiones císticas o agujeros parciales dentro de la mácula con líneas radiales de tracción y/o varios grados de desarrollo de membranas prerretinianas que producen el "fenómeno de superficie arrugada". Mínimas alteraciones en la periferia de la retina (19% de los pacientes).
Grupo 3.- Edema macular cistoideo y evidencia de una permeabilidad mayor de lo normal. Alteraciones mínimas e incluso ausentes en la periferia media de la retina (23% de los pacientes).
El mismo Fishman, en un segundo estudio, determinó que el 63% de los enfermos presentaba lesiones maculares atróficas y el 20% tenía lesiones del tipo descrito anteriormente en los grupos 2 y 3. Pruett llegó a conclusiones similares tras la exploración de 383 ojos.
Por otra parte, en el seguimiento de 40 pacientes, Chachia y cols. detectaron maculodistrofía atrófica en el 90% de los pacientes y edema macular cistoideo en el 9,5%. En un segundo trabajo, estudiaron 54 enfermos con RP típica y observaron maculopatía en 33 casos: 31 (93,9%) maculodistrofías de tipo atrófico; 1 (3,3%) edema cistoideo de mácula y 1 (3,3%) síndrome de retracción macular.
En más de la mitad de los pacientes se observa al mismo tiempo despigmentación, desarrollo de focos atróficos e incluso aparición de quistes y erosiones en la mácula.
En el 76,3% de los enfermos con RP, según unos autores, y en el 93,8% según otros, la coloración amarilla de la fosita central está ausente al filtro absorbente de la luz roja (filtro azul).
Otra clasificación aceptada de las lesiones maculares que se describen en la RP es la siguiente:
Grupo 2.- Lesiones atróficas del epitelio pigmentario retiniano.
Grupo 3.- Membranas epirretinianas, presentes en el polo posterior, que pueden afectar la mácula dando lugar a un reflejo retiniano brillante.
Grupo 4.- Microaneurismas.
Resto del fondo de ojo.
Los depósitos de pigmento con aspecto de espícula ósea y la atenuación de las arteriolas retinianas que caracterizan al fondo de ojo en pacientes de RP representan estadios avanzados de la enfermedad.
Las primeras alteraciones detectadas en el fondo de ojo son estrechamientos de las arteriolas de la retina, una pigmentación pulverulenta en el interior de la misma y pérdidas de pigmento en el epitelio pigmentario. Berson apreció tales cambios en 38 de 71 pacientes (54%) en un período de 3 años.
Se puede observar una apariencia edematosa de la retina que evoluciona con el tiempo hacia un patrón degenerativo más típico.
Los cambios pigmentarios, que son lo más llamativo, en ocasiones están ausentes. El pigmento se agrega en característicos cúmulos con aspecto de espícula ósea, migra hacia la retina y se concentra alrededor de los vasos, en una forma peculiar de los estadios iniciales.
Conforme avanza esta migración del pigmento, el epitelio se decolora hasta el punto de que empiezan a verse los vasos coroideos. En la primera etapa de un caso típico, los lugares pigmentados son pequeños y aparecen en la región ecuatorial de la retina, mientras las zonas central y periférica permanecen normales. Con el tiempo, los cambios pigmentarios se extienden tanto posterior como anteriormente.
Alrededor del disco del nervio óptico y, paraecuatorialmente, en el área despigmentada del epitelio pigmentario, se observa la fibrosis de los vasos coroideos que adquieren el aspecto de cordones amarillo-blancuzcos. Las alteraciones de la coroides en fases avanzadas de la RP comprenden, con frecuencia, la pérdida de la coriocapilar y, en ocasiones, de los vasos de mayor tamaño. Peripapilarmente puede aparecer un anillo grisáceo de contornos imprecisos que quizá se relacione con el sufrimiento de las ramitas vasculares que parten del anillo de Zinn.
Se observa una atenuación de los vasos retinianos en el 80-90% de los casos, particularmente de las arteriolas las cuales, sobre todo en estadios tardíos, se enroscan y pueden desaparecer a cierta distancia del disco.
El estudio pletismográfico y la angiofluoresceingrafía de 200 enfermos con RP han demostrado cambios en la dinámica de la circulación retiniana: un aumento en el tiempo de circulación brazo-retina y alteraciones de la circulación retiniana a nivel capilar.
Los resultados obtenidos con la angiofluoresceingrafía sugieren que el deterioro de las células fotorreceptoras es anterior a las perturbaciones en la circulación sanguínea retiniana.
Se ha sugerido que la constricción arteriolar de la retina es el resultado de:
- Una mayor proximidad de la red vascular retiniana a la circulación coroidea a consecuencia del adelgazamiento de la retina.
Otras alteraciones retinianas son los puntitos blancos que aparecen en la parte profunda de la retina, a nivel del epitelio pigmentario. Estos puntitos blancos pueden ser: drusas a nivel de la membrana de Bruch; depósitos amorfos entre el epitelio pigmentario de la retina y su lámina basal o duplicación del epitelio pigmentario de la retina. Se cree que estos depósitos son manifestaciones no específicas de la degeneración del epitelio pigmentario y pueden corresponder a la llamada retinitis punctata albescens que se considera una manifestación de la RP.
En las mujeres portadoras del patrón genético intermedio ligado al sexo, aparece un fondo de ojo típico en el que se observa un reflejo plateado brillante en el polo posterior que se difumina hacia la periferia. La mácula aparece como una gran área rojiza alrededor de la cual existen una serie de puntos brillantes que pueden disponerse formando un anillo. El reflejo tapetal puede desaparecer después de la adaptación a la oscuridad mostrando el fenómeno reversible de Mizno. Los vasos retinianos y el disco aparecen normales. No hay ningún defecto visual ni funcional pero la pigmentación puede desarrollarse en un estadio tardío.
En estadios iniciales, la circulación coroidea parece normal; en casos avanzados, puede haber áreas irregulares de no relleno en la coriocapilar, que siempre se corresponden con regiones de cúmulo anómalo de pigmento en la retina. El calibre de los vasos retinianos parece normal en contraposición a lo visto oftalmoscópicamente.
La angiofluoresceingrafía tiene valor para detectar precozmente el deterioro del epitelio pigmentario, sobre todo en las mujeres portadoras de la RP ligada al sexo.
I) FLUOROMETRIA DEL CUERPO VITREO
Este método de exploración permite estudiar la barrera hematorretiniana mediante la medición de la permeabilidad de la fluoresceína a través de las paredes de los vasos sanguíneos de la retina.
Los enfermos de RP con severo deterioro retiniano, cualquiera que sea el subtipo genético, tienen una concentración alta de manchas de color en el vítreo. La rápida distribución de la fluoresceína en el cuerpo vítreo, determinada por fluorometría, sugiere que en los pacientes con RP el gel vítreo tiene una estructura anormal.
La fluorometría del cuerpo vítreo puede ser útil para detectar alteraciones de la barrera hematorretiniana en pacientes que, por lo demás, presentan un aspecto y una función de la retina normales, tales como las mujeres portadoras en el tipo ligado al sexo.
Las características del campo visual de los enfermos afectados de RP son conocidas desde los primeros tiempos de la oftalmología. Se desarrolla un escotoma en forma de anillo zonular correspondiente al área de la retina en la cual se producen los primeros cambios degenerativos. Este escotoma puede pasar desapercibido en una exploración poco atenta.
El escotoma anular típico se forma en la periferia media del campo visual. Por regla general, se origina a partir de un grupo de pequeños escotomas situados aproximadamente entre 20º-25º del campo, los cuales se extienden de forma gradual hasta unirse entre sí, originando un escotoma anular parcial primero y total después. Lo habitual es que se inicie en el cuadrante inferotemporal. El borde exterior de este escotoma anular se expande hacia la periferia del campo visual, al tiempo que el borde interior se contrae lentamente hacia el centro.
El campo visual desaparece cuadrante a cuadrante aunque, a veces, un área de la periferia temporal inferior se mantiene intacta mucho tiempo. Al final sólo queda indemne una región central alrededor del punto de fijación (visión tubular). Eventualmente, también desaparece la visión central e incluso la percepción de la luz. Se ha publicado que la pérdida del campo visual, sin tratamiento, es de 26,6º al año, independientemente del tipo genético de la enfermedad.
El defecto del campo visual suele ser simétrico.
En un estudio de 235 pacientes sin otra causa de disminución de la agudeza visual que su RP se ha comparado la agudeza visual con el campo visual. Se observó que el 66% de los enfermos tenía un campo visual de radio central superior a 30º, que se correspondía con una agudeza visual igual o superior a 0.5; el 32% de los pacientes con esta misma agudeza visual presentaba un campo visual de radio central menor a 10º.
El campo visual estará mucho más reducido con luz tenue, ya sea mesópico o escotópico. Estos cambios pueden determinarse más exactamente con estudios del umbral luminoso perimétrico, bajo condiciones de adaptación a la oscuridad. Mediante este método puede observarse que hay una elevación del umbral de los bastones en áreas que en las pruebas rutinarias del campo visual aparecen normales. Se sugiere también introducir un campo de fondo y variar la iluminación del objetivo.
K) DISCRIMINACION DE LOS COLORES
Massof encontró una elevada correlación entre la pérdida de discriminación de los colores y la pérdida del campo visual, por lo que sugirió que ambas funciones visuales, central y periférica, se pierden simultáneamente.
La discriminación de los colores según los datos recogidos por Novojatski y cols. se altera en fases muy avanzadas de la enfermedad y se relaciona con una agudeza visual igual o inferior a 0.3.
En los últimos estadios de la RP, la discriminación de los colores está siempre alterada. El defecto más común es la reducción del sistema dicromático (ceguera del azul-amarillo); la cegera del rojo-verde es mucho menos frecuente y la ceguera total para el color es rara.
Utilizando el test de Kanthony en 60 pacientes con RP, se apreció que el 33,3% conservaba una discriminación de los colores normal; el 20%, discromatopsia (sin determinación del eje) y el 46,7%, tritanopia.
La curva de adaptación a la oscuridad es variable. En ocasiones, esa curva es normal aunque lo habitual es que muestre un componente de disminución escotópica y, con frecuencia, un registro monofásico de los conos sin intervalo fotocromático.
Hay una marcada elevación del umbral de los bastones y la parte correspondiente a los conos está afectada en grado variable, dependiendo del estadio de la enfermedad. Esta anormalidad adicional de los conos habla en favor de que la RP es una alteración generalizada de los fotorreceptores.
Grupo 1.- Pacientes caracterizados por una pérdida de la función de los bastones precoz y difusa con pérdida regional y progresiva de la función de los conos de forma posterior.
Grupo 2.- Pacientes en los que la pérdida regional de función afectaba a conos y bastones conjunta y simultáneamente.
Estos autores compararon los estadios precoces con los avanzados y vieron que un grupo ni evoluciona ni se transforma en el otro. No está claro que ambos grupos reflejen realmente diferentes tipos genéticos ya que tanto en el 1 como en el 2 estaban presentes pacientes del tipo autosómico dominante y del tipo esporádico.
M) REFLECTOMETRIA DEL FONDO DE OJO
Es una técnica que trata de cuantificar la regeneración del pigmento visual.
La disminución de la sensibilidad a la luz en los bastones sugiere que el contenido de rodopsina en los mismos está tambien reducido en las áreas de retina normal. Esto puede deberse bien a que los segmentos externos de los fotorreceptores sean mas cortos o bien a una pérdida parcial, en mosaico, de los bastones.
Las respuestas eléctricas del ojo son importantes para hacer diagnóstico diferencial, detectar estadios iniciales sin otras alteraciones y, sobre todo, para estudiar a los niños de familias afectadas.
ELECTRORRETINOGRAMA
Es muy útil para el diagnóstico en los casos en que los signos clínicos son dudosos o aún no han aparecido, así como para el seguimiento evolutivo de estos pacientes.
Antes de que aparezca el cuadro clínico típico, en los niños afectados de RP se detecta un ERG de carácter anómalo. Berson ha sugerido que los individuos con riesgo de padecer RP, si tienen un ERG normal a los 20 años de edad, ya no sufrirán la enfermedad. Una vez que debutan las manifestaciones clínicas de la RP, el ERG no se detecta.
En estadios precoces de la RP se observan ya amplitudes reducidas de las ondas A y B generadas por los fotorreceptores por estimulación con luz blanca y con la retina previamente adaptada a la oscuridad. En particular, está disminuido o abolido el componente escotópico, la onda B.
La relación cuantitativa entre el tiempo implícito de la onda B de los conos y la iluminación retiniana constituye un método único para examinar la función de los conos.
Existen ciertas diferencias entre los distintos grupos genéticos. En la forma autosómica recesiva, el ERG es subnormal o ausente, aunque con luz de gran intensidad la respuesta fotópica (onda A) puede ser demostrable. Excepcionalmente, y con mayor frecuencia en la forma autosómica dominante, se detecta una onda B normal. En las formas ligadas al sexo se observa alteración tanto de los conos como de los bastones, pero disminuye sobre todo la amplitud de la onda B.
ELECTROOCULOGRAMA
Demuestra los cambios provocados por la enfermedad de forma más dramática: aparece un aplanamiento de la curva y, si existe pendiente, es extremadamente pequeña.
ELECTROENCEFALOGRAMA
Frecuentemente muestra patrones anormales, siendo el más habitual la disritmia difusa.
Las características clínicas de esta forma de RP ya han sido expuestas en un capítulo anterior. No obstante, recordamos aquí que la tríada clínica clásica de esta forma de RP consiste en afectación binocular con:
- Reducción del campo visual.
- Pigmentación periférica del fondo de ojo con aspecto en espículas óseas.
2. FORMAS ATIPICAS DE RETINOSIS PIGMENTARIA
Son raras. Aparecen a edad más avanzada.
La presencia de pigmento es variable, desde considerable hasta nula, y puede adoptar distintas formas, desde la típica de espículas óseas hasta mosaico. Su distribución topográfica también es irregular, tanto en localización como en extensión.
La enfermedad se presenta entre los 40 y 65 años.
La reducción del campo visual puede ser más temprana e incapacitante que la ceguera nocturna.
Hay casos de progresión lenta y benigna pero en general puede desarrollarse en 2-3 años.
A veces en el fondo de ojo se observan también degeneraciones seniles como atrofia coriorretiniana senil o vasoesclerosis. El diagnóstico se basa en el ERG.
Se han publicado los datos referentes a una familia noruega en la que están afectados 3 hermanos (2 mujeres y un hombre), lo que sugiere una herencia autosómica recesiva.
B) RETINOSIS PIGMENTARIA SIN PIGMENTO
El cuadro clínico es igual a la RP típica, con la única diferencia de que en el fondo de ojo no se observan cambios pigmentarios. En estadios tardíos pueden aparecer depósitos insignificantes de pigmento. Los vasos retinianos están atenuados y el disco muestra grados variables de atrofia cérea característica.
El diagnóstico se establece en base a la pérdida de la visión escotópica de la curva de adaptación y la abolición de la onda l del ERG está también abolida, en base a lo cual se establece el diagnóstico.
Puede transmitirse de forma autosómica dominante o recesiva.
C) RETINOSIS PIGMENTARIA INVERSA
Central. El pigmento aparece alrededor de la mácula, frecuentemente asociado a esclerosis coroidea.
La visión central está mucho más alterada y puede aparecer un escotoma central aislado. La adaptación a la oscuridad se muestra menos afectada: el paciente puede preferir, simplemente, una luz tenue a una brillante. La visión del color puede encontrarse seriamente alterada y presentar un trastorno en la percepción de la zona azul-verde del espectro.
El ERG raramente está completamente abolido y puede ser subnormal o normal. Pero cuando la distrofia central se combina con la periférica, el ERG queda extinguido.
Este tipo de RP puede transmitirse genéticamente de forma autosómica recesiva.
Pericentral. Se trata de un cuadro intermedio entre la RP central y la periférica (forma típica).
El paciente conserva una buena visión central. Se observa un escotoma pericentral. El ERG aparece normal o ligeramente reducido.
Se hereda de forma autosómica recesiva.
D) RETINOSIS PIGMENTARIA SECTORIAL
Descrita por primera vez por Bietti en 1937, ha sido posteriormente confirmada por muchos autores.
Bietti publicó el caso de una mujer de 25 años en cuyo fondo de ojo se observaba pigmento localizado de forma simétrica en el cuadrante nasal inferior.
Se han descrito dos variedades:
2. Forma de progresión lenta. En un estadio inicial, la distibución del pigmento puede ser asimétrica para evolucionar posteriormente hacia una distrofia completa. Se dan casos de enfermedad generalizada en distintos miembros de una misma familia.
Las lesiones habitualmente son simétricas en los dos ojos, siendo excepcionales los casos unilaterales.
Implica preferentemente al sector nasal inferior y, con el paso del tiempo, puede afectar la mitad del fondo de ojo. Ha sido descrito un caso de distrofia confinada a la región yuxtapapilar.
En el área afectada, la agregación de pigmento se extiende del disco hacia la periferia y los vasos que irrigan la zona son muy estrechos.
El defecto en el campo visual se corresponde, lógicamente, con el sector retiniano dañado (escotoma en los cuadrantes supero-temporales o hemianopsia superior bilateral) y puede confundirse con un proceso intracraneal que implique a la vía óptica.
La curva de adaptación a la oscuridad sufre un pequeño cambio. El ERG muestra reducción en la amplitud de la onda l pero nunca obliteración.
Es un proceso hereditario, autósomico dominante, que frecuentemente se asocia con sordera o con una forma incompleta del síndrome de Laurence-Moon-Biedl. También se han descrito casos de transmisión autosómica recesiva y ligados al sexo.
E) DISTROFIA PARAVENOSA DE BEAUVAIS
Se descubren sendas de despigmentación evidente y corioesclerosis a lo largo de las venas grandes, que están cubiertas por cúmulos de pigmento del tipo espículas óseas. Estos cambios surgen a 1.5-2.5 diámetros papilares del disco del nervio óptico y, con el tiempo, el pigmento se dispersa caóticamente.
Se observa el empeoramiento de las funciones visuales con afectación del ERG.
F) RETINOSIS PIGMENTARIA UNILATERAL
La primera descripción se la debemos a Pedraglia (1865), quien estudió el caso de una mujer cuyo ojo afectado fue posteriormente examinado histopatológicamente por Deutschmann.
El fondo de ojo y la curva de adaptación a la oscuridad son iguales a las observadas en la RP típica. El ERG muestra una onda B abolida o disminuida en el ojo afectado y normal en el otro ojo. No obstante, cabe señalar que, en el ojo sano, el EOG puede estar por debajo de los límites normales, lo cual sugiere una afectación bilateral con una marcada asimetría.
François y Verriest establecieron los criterios para considerar la enfermedad como unilateral. Son éstos:
- Exclusión de un origen inflamatorio del proceso.
- Ausencia en el otro ojo de síntomas de distrofia tapetorretiniana, con ERG normal, cuando menos por un período de 5 años.
Algunos autores opinan que se trata realmente de un proceso unilateral; otros rechazan esa posibilidad e insisten en que la aparición de síntomas en un ojo se verá seguida, antes o después, por un proceso similar en el otro ojo. En cualquier caso, la evolución de esta variedad parece ser más favorable.
Han sido descrito algunos casos asociados con sordera -que puede ser unilateral-, con atrofia giratta y con glaucoma unilateral.
G) RETINITIS PUNCTATA ALBESCENS
Descrita en 1882 basándose en la apariencia del fondo de ojo de un paciente que padecía ceguera nocturna, fue confirmada por Lauber en 1919.
Sigue el patrón clínico de la RP excepto en lo que se refiere a la apariencia del fondo de ojo, en el cual observamos la presencia de lesiones punteadas blancas más escasas en el polo posterior. Ocasionalmente se aprecian espículas de pigmento en la periferia y estrechamiento arterial.
La recuperación de rodopsina es muy lenta, difícil de distinguir con el test de adaptación a la oscuridad de 30 minutos.
El diagnóstico diferencial se establece por el patrón característico en la angiofluoresceingrafía.
Se diferencian dos formas:
2. Estacionaria.
H) DEGENERACION PROGRESIVA DE CONOS Y BASTONES
Entidad descrita por primera vez en cinco pacientes con ataxia hereditaria del tipo Pierre Marie.
Estos pacientes desarrollan un evidente defecto de los conos: disminución de la agudeza visual, falta de discriminación del color y ausencia o reducción fotópica del ERG. El defecto en la visión de los colores puede ser el primer síntoma durante años.
Una exploración en profundidad pone de manifiesto el defecto, también presente, de los bastones: disminución de la adaptación a la oscuridad y ausencia o reducción marcada del ERG que no guarda relación con el grado de pigmentación retiniana.
Estos pacientes presentan una importante reducción del campo visual con escotoma central. Falta por lo tanto la relativa "inmunidad " del sistema de los conos que se observa en los estadios iniciales de la RP.
Se puede transmitir de forma autosómica, ya sea dominate o recesiva.
Como ya se ha señalado anteriormente, la RP es un proceso de carácter hereditario.
Los primeros trabajos insistían en la influencia de la consanguinidad. En un estudio de 976 familias se determinó que en 230 de ellas (23,5%) el proceso era hereditario, pero no existía consanguinidad; en 226 (23%) existía consanguinidad, pero no se podía decir que el proceso fuera hereditario; y en 32 (3,5%) coincidían consanguinidad y patrón de transmisión genética.
Con el tiempo se le fue quitando valor al papel de la consanguinidad.
La RP se transmite según distintos patrones de herencia: autosómico dominante, autosómico recesivo y ligado al sexo. En todas las series (tabla 3) se presenta un alto porcentaje de casos cuyo patrón queda por determinar y que generalmente se denominan esporádicos aunque, para algunos autores, lo son sólo aparentemente.
| AUTOR | AD | AR | XL | ? | TOTAL (%) |
| Alonso | 13,1 | 34,4 | 1,6 | 50,8 | 92 |
| Boughman | 22 | 16 | 9 | 53,3 | 200 |
| Bundey | 22 | 23 | 14 | 37 | 138 |
| Chachia | 12,5 | 15 | 75,5 | ||
| Fei | 13,3 | 67,3 | 2,7 | 16,7 | 150 |
| Fishman | 28,4 | 18,3 | 11,8 | 41,4 | 338 |
| Françoise | 20 | 37 | 4 | 39 | |
| Jay | 24 | 7 | 16 | 42 | 426 |
| Katsnelson | 4 | 36 | 3 | 57 | 400 |
| Mutsuko | 15 | 1 | 4 | 79 | 289 |
| Zeng | 58,9 | 190 | |||
Tabla 3. Incidencia de los distintos patrones de herencia en la RP (%) |
|||||
Generalmente, se establece que la RP es del tipo autosómico dominante cuando se observa en tres generaciones aunque algunos autores consideran suficiente que se manifieste en dos. Se han publicado estudios de cuatro, cinco y seis generaciones.
Boughman y Fishman calcularon que la penetrancia del gen de la RP autosómico dominante era del orden del 40% incluso a la edad de 30 años, lo que indica que un gran número de individuos, aún padeciendo este tipo de RP, pueden no tener antecedentes familiares de la enfermedad. Genealogías de este tipo, consideradas inicialmente raras, se han observado en el 11,5% de 104 familias con RP autosómica dominante.
Algunos casos de RP autosómica dominante son causados por mutaciones en el gen de la rodopsina que se localiza en el brazo largo del cromosoma 3; también han sido detectadas mutaciones en el brazo corto del cromosoma 6, en el gen de la periferina y en la región pericentral del cromosoma 8, que no se sabe bien a qué corresponde. Actualmente se discute la existencia de un cuarto locus implicado en la RP.
El 25-30% de las mutaciones que presentan los casos de RP AD lo son a nivel del gen de la rodopsina.
Las siguientes mutaciones en el brazo largo del cromosoma 3 han sido encontradas con frecuencia:
* Glutamina-344.
* Arginina-135-leucina.
* Arginina-135-triptófano.
* Treonina-17-metionina.
* Treonina-58-arginina.
* Prolina-23-histidina.
* Prolina-347-leucina.
* Leucina-46-arginina.
* Leucina-68-del.
* Arginina-69-del.
* Treonina-70-del.
* Prolina-71-del.
En el brazo corto del cromosoma 6 se ha detectado la siguiente mutación:
Distintos genotipos se corresponden con distintos fenotipos. Por ejemplo, la forma de RP con rodopsina prolina-347-leucina, presenta campos visuales y amplitudes en el ERG menores que otros pacientes con RP autosómico dominante sin esta mutación.
Existe heterogeneidad clínica incluso entre pacientes con una misma mutación, lo que sugiere la implicación de algún otro factor además del defecto genético en sí mismo.
El locus D3S47 ligado al gen de la RP autosómico dominante en genealogías irlandesas no parece guardar relación con la RP autosómica dominante en una serie de familias australianas.
Varios autores han sugerido la idea de clasificar los casos de RP autosómica dominante en fenotipos clínicos, basándose principalmente en los resultados del ERG.
A continuación, hacemos una revisión de las distintas clasificaciones, utilizando como base la de Fishman:
Podría corresponderse con los tipos:
- I de Massof-Finkelstein, forma severa con afectación macular a los 10 años de edad. El gen de esta forma I está ligado al D3S47.
- D (difuso o generalizado) de Lynes, en el que la pérdida de función de los bastones es generalizada y desproporcionada al nivel de rodopsina, mientras que la pérdida de función de los conos puede ser sectorial.
- A de Arden con ERG de bastones no detectable.
Tipo 2. Pacientes que presentan manchas pigmentarias en zonas localizadas, principalmente en la parte inferior de la retina, con escotomas localizados, ERG preservado aunque anormal de los conos y umbrales absolutos inusualmente altos de los bastones.
Podría corresponderse con los tipos:
- II de Massof-Finkelstein, forma media o moderada, en el que la mácula se ve afectada más allá de los 20 años de edad. Aún no se ha determinado la variante genética que determina esta forma II, si bien está clara la existencia de heterogeneidad.
- R (regional o zonal) de Lynes, en el que los pacientes presentan pérdida de función simultánea de conos y bastones en zonas localizadas de la retina. La pérdida funcional de los bastones es proporcional a los niveles de rodopsina.
- B de Arden con ERG de bastones detectable.
Tipo 3. Pacientes con alteraciones del fondo de ojo en zonas localizadas, pérdidas de campo visual correspondientes a dichas zonas, ERG de los conos con tiempos implícitos normales y ERG de los bastones detectable.
Tipo 4. Pacientes con manchas pigmentarias en forma de herradura o anillo, con escotoma anular parcial o total y ERG bien preservado tanto de los conos como de los bastones.
Se ha demostrado que la RP AD tipo 1 y tipo 2 no se localizan en el mismo locus del cromosoma 3.
El patrón hereditario autosómico recesivo parece ser el más frecuente para la transmisión de la RP y se relaciona con consanguinidad en múltiples casos.
Se establece que se trata de un caso autosómico recesivo cuando los padres son normales pero hay parientes afectados (sin que ello se pueda vincular a un patrón de herencia ligada al sexo) o cuando existe consanguinidad.
Es el tipo de RP que con más frecuencia se presenta asociado a otras alteraciones conformando distintos síndromes. No obstante, se ha sugerido que existe más de una forma de RP autosómica recesiva no sindrómica.
En aproximadamente el 10% de las familias afectadas de RP, la enfermedad presenta el rasgo de estar ligada al sexo. Transmitida por las mujeres y padecida por los hombres, es la forma menos frecuente y más grave, dada su rápida evolución.
Para saber si el paciente corresponde realmente a este tipo genético hay que estudiar a su madre, abuela materna, hermanas e hijas.
Dentro de la heterogeneidad genética, se habla de la posibilidad de tres locus. La alteración cromosómica parece localizarse a nivel de Xp 11 y Xp 21 y en concreto Xp 21.1 y Xp 21.3.
Las recombinaciones a nivel del cromosoma X provocan a veces una asociación entre RP y hemofilia A.
El análisis del DNA podría utilizarse para la detección de mujeres portadoras y para el diagnóstico prenatal.
Bird, al describir el fondo de ojo de las mujeres portadoras, lo clasifica en tres grupos:
- Grupo 1.- Presenta manchas sutiles pero bien delimitadas que indican un adelgazamiento del epitelio pigmentario en la zona preecuatorial. Son de color grisáceo y se acompañan o no de depósitos de pigmento intrarretinianos.
- Grupo 2.- Con atrofias bien delimitadas del epitelio pigmentario y de la coroides, ya sea en la zona preecuatorial o de forma sectorial.
- Grupo 3.- Se observan las alteraciones típicas de la RP en la periferia media de la retina o en el polo posterior. Hay pérdidas del campo visual periférico que se corresponden con las alteraciones visibles en el fondo de ojo.
En general, la severidad y las alteraciones del fondo de ojo son simétricas.
Mientras Bird encontró cambios del fondo de ojo en todas y cada una de las 48 mujeres portadoras estudiadas, Berson sólo los halló en 14 de 26 y Fishman en 40 de 46.
Tal y como indicamos más arriba, además de alteraciones en el fondo de ojo, las mujeres portadoras de RP ligada al sexo presentan también un ERG alterado.
Estudiando el ERG, Berson encontró alteraciones en 22 de 23 mujeres portadoras exploradas y Fishman en 37 de 43. Las alteraciones en el ERG son más marcados conforme avanza la edad.
Nos hemos referido al tipo ligado al sexo de transmisión recesiva pero aunque muy raro, se ha descrito también algún caso de herencia dominante ligada al sexo.
Así mismo, se habla de herencia ligada al sexo intermedia para casos en los que, afectando a varones, aparece distrofia pigmentaria con esclerosis coroidal. En las mujeres portadoras de este patrón, aparece un fondo de ojo típico: reflejo plateado brillante en el polo posterior que se hace menos marcado hacia la periferia debido a multitud de puntos dorados en los vasos retinianos. La mácula aparece como una gran área rojiza alrededor de la cual se ubican puntos brillantes que en ocasiones forman un anillo. El reflejo tapetal puede desaparecer después de la exposición a una luz fuerte y reaparecer tras la adaptación a la oscuridad, mostrando el fenómeno reversible de Mizno. Los vasos retinianos y el disco del nervio óptico son normales. No hay ningún defecto funcional y la pigmentación puede desarrollarse en un estadio tardío.
No hay antecedentes familiares ni consanguinidad. Es la forma más frecuente, superando en algunas series el 50% del total de pacientes afectados de RP.
El alto porcentaje de casos esporádicos que aparecen en todas las series ha sido explicado de diversas maneras por los genetistas:
- Puede atribuirse a etiología multifactorial y a fenocopias del medio ambiente.
- Puede ser causado por una mutación nueva de un gen autosómico dominante. Sin embargo, mutaciones genéticas nuevas de carácter dominante deben considerarse raras si los portadores tienen una progenie normal.
- Boughman y Fishman sugieren que una proporción sustancial de los casos esporádicos de RP (hasta un 75%) corresponderían a la progenie de padres mínimamente afectados por una RP autosómica dominante.
- Casos de mujeres levemente afectadas clasificados como supuestamente esporádicos, podrían corresponder en realidad a portadoras heterocigotas del gen de RP ligada al sexo.
Ya nos hemos referido en un capítulo anterior a la asociación más o menos frecuente y no siempre bien explicada de la RP con miopía, catarata, glaucoma, queratocono y microcórnea. Además, también se puede presentar con quiste vítreo, angiomatosis de von Hippel-Lindau, degeneración de la mancha amarilla de Stargardt o síndrome de Marfan.
La RP se ha descrito asimismo vinculada a masas vasculares bilaterales en la retina periférica que no se parecen a las características de la angiomatosis de von Hippel-Lindau.
Se conoce un caso en el que coincidían RP y síndrome de efusión uveal. Los autores que estudiaron ese caso consideraron que esta asociación era posiblemente fortuita. A pesar de lo cual, el hecho de que evolucionara hacia un desprendimiento de retina con desplazamiento del líquido según la posición de la cabeza podría haber sido consecuencia de una unión poco sólida entre la coroides y la retina de los enfermos de RP.
La asociación de RP y vasculopatía retiniana de Coat agrava el pronóstico visual. Parece posible que las telangectasias vasculares sean consecuencia de una tendencia hereditaria respecto a una forma latente de vasculopatía que se desarrolla hasta su manifestación clínica. La asociación entre RP y desprendimiento seroso de retina del tipo de la enfermedad de Coat ha sido descrita en más del 2% de los pacientes con RP.
Suponen un 13-18% de todas las RP, se han descrito del orden de 77 síndromes distintos. Por lo tanto, una vez que se ha diagnosticado a un paciente de RP, es importante determinar si se trata de una degeneración exclusivamente ocular o bien si forma parte de un trastorno sistémico ya que algunas formas de RP son un síntoma frecuente de distintos errores metabólicos congénitos, especialmente en alteraciones del sistema peroxisomal, errores del metabolismo de los ácidos grasos y defectos de la cadena respiratoria mitocondrial. El diagnóstico preciso es importante tanto para un tratamiento correcto como para dar un consejo genético adecuado.
Algunos autores mantienen la hipótesis de que la RP es una alteración más extensa que la puramente retiniana y en esta línea se exploraron clínica, electrofisiológica y bioquímicamente cinco enfermos afectados de RP típica sin que se les encontrara ninguna alteración neuromuscular.
La asociación entre RP y enfermedad sistémica es a veces casual y otras responde a factores etiopatogénicos comunes; es difícil diferenciar cuándo se da una u otra circunstancia.
Se trata de una oftalmoplejia progresiva hasta la inmovilidad completa del ojo y ptosis total que, en un 40% de enfermos, se acompaña de RP. Además presentan cambios degenerativos graves del SNC.
2. AMAUROSIS TAPETORRETINIANA INFANTIL DE LEBER
Consiste en una distrofia pigmentaria típica, heredada de forma recesiva y que comienza a manifestarse a la edad de 2-3 años con reducción importante de la agudeza visual, pérdidas de campo visual y respuesta no registrable en el ERG. Puede presentarse como RP típica o atípica y, a veces, con amaurosis y nistagmo sin cambios en el fondo de ojo.
Zolatareva subraya la posibilidad de pigmentación pulverulenta atípica y la asociación de alteraciones psicomotoras, estrabismo, debilitamiento de las reacciones pupilares y posición profunda de los ojos en las órbitas.
También puede combinarse con la enfermedad de Coat, coroideremia, distrofia corneal marginal, glaucoma y, en ocasiones, con trastornos sistémicos endocrinos y metabólicos.
También conocido como síndrome de Graefe-Usher.
La asociación de sordera y RP fue descrita ya en 1858 por Graefe, en 1861 por Liebreich y, posteriormente, por numerosos clínicos.
Este síndrome supone aproximadamente el 3-6% de las sorderas congénitas y entre el 3 y el 18% de las RP.
Se hereda típicamente de forma recesiva, aunque se han descrito casos excepcionales de herencia dominante. Es importante la detección del estado de portador para ofrecer un consejo genético apropiado.
Esta asociación es reflejo del origen común del neuroepitelio y del órgano de Corti. RP y sordera serían debidas a un gen simple autosómico con acción pleiotrópica. Ambas lesiones pueden aparecer a la vez en un mismo individuo o de forma aislada en distintos miembros de una familia. En ocasiones, la sordera se manifiesta desde el nacimiento y se acompaña, por lo tanto, de mutismo pero también puede desarrollarse con posterioridad y afectar particularmente a los tonos altos. A veces son evidentes síntomas vestibulares.
También ha sido descrita la combinación de pigmentación macular y sordera-mutismo y un caso de distrofia pigmentaria, sordera bilateral "adquirida" y síndrome de Sturge-Weber completo.
Así mismo se ha estudiado la asociación de posibles alteraciones en los neurorreceptores gustativos y olfatorios.
Dentro del síndrome de Usher se distinguen dos e incluso cuatro tipos cuya heterogeneidad clínica se relaciona con una heterogeneidad genética demostrada en distintos locus del cromosoma 1:
- Tipo I. Sordera neurosensorial bilateral, profunda y congénita y un lenguaje ininteligible. Todos los pacientes presentan alteraciones vestibulares y una ataxia no progresiva. Los síntomas de RP aparecen en la infancia tardía o al inicio de la adolescencia y progresan lentamente, siendo las alteraciones visuales significativas al final de la tercera década de vida. Hay una pequeña variabilidad intrafamiliar en los hallazgos audiométricos, vestibulares y oculares.
- Tipo II. Sordera neurosensorial congénita no progresiva entre moderada y profunda. Las respuestas vestibulares son normales y los síntomas de RP aparecen al final de la adolescencia. Generalmente el lenguaje de estos pacientes es inteligible. La función visual se conserva hasta la quinta-sexta década de vida. La gravedad de las alteraciones visuales y audiométricas suele ser igual entre los miembros de una misma familia aunque no ocurre lo mismo con el grado de pérdida del campo visual y los cambios pigmentarios del fondo del ojo.
En 7 de estos pacientes se han detectado alteraciones anatómicas del SNC en la fosa posterior.
El locus para este tipo de síndrome de Usher ha sido establecido en el brazo largo del cromosoma 1.
La existencia de los tipos III y IV es discutida.
- Tipo III. Merin y cols. incluyen en este tipo pacientes del Tipo I con ataxia. Hallgren registró ataxia en el 94% de 117 pacientes con sordera profunda (tipo I). Fishman y cols. concluyen que la descripción de Hallgren se adapta a la descripción de los pacientes característicos del Tipo I y que por tanto no puede considerarse un subgrupo de pacientes aparte.
Recientemente se ha descrito como Tipo III del síndrome de Usher la rara asociación entre sordera neurosensorial progresiva y RP, la cual supone menos del 1% de todos los casos de síndrome de Usher. La edad de comienzo de la sordera varía desde la infancia temprana hasta la edad adulta, seguramente en base a heterogeneidad genética.
- Tipo IV. Sugerido por Merin y cols. para designar a los pacientes del Tipo I con retraso mental. Según algunos autores, esta asociación se da con gran frecuencia en tanto que otros consideran que no existe realmente una incidencia elevada del retraso mental entre los enfermos del Tipo Y.
Otros investigadores han sugerido que las alteraciones observadas en estos pacientes son en realidad disturbios psíquicos debidos al estrés, relativos y temporales, provocados por la pérdida de función visual en los estadios finales de la enfermedad.
Descrito en 1959, se trata de un proceso hereditario transmitido de forma autosómica recesiva por un gen simple con penetrancia incompleta y efecto pleiotrópico. En estos enfermos se observan distrofia retiniana, sordera congénita, ataxia vestíbulo-cerebral (90%), deficiencia mental (25%), psicosis (25%), nistagmo (10%) y, antes de los 40 años, catarata.
Dereymaeker y cols. describieron en 1989 dos casos en los que a la RP y la pérdida auditiva se asociaba vitíligo; en uno de ellos apareció una polineuropatía axonal después de los 30 años de edad.
Es un proceso raro, autosómico recesivo. Al final de la infancia aparecen los síntomas de subdesarrollo y fotosensibilidad de la piel a la radiación ultravioleta, seguidos de demencia prematura, caquexia, contracción de las articulaciones, disfunción cerebelar, neuropatía periférica, sordera y degeneración retiniana.
El fondo de ojo presenta alteraciones típicas de la RP aunque también ha sido descrito con fondo del tipo sal y pimienta. Algunos enfermos presentan además distrofia corneal.
La actividad de reparación del ADN, en cultivos de fibroblastos, es generalmente normal en estos pacientes; se ha descrito un caso con una reducción del 25% de la misma.
Fue descrito por Alstrom en 1959 y se define por:
1) Distrofia de conos y bastones de inicio temprano con nistagmo y afectación progresiva de la visión central y periférica, de forma que puede conducir a una ceguera infantil profunda aunque también puede conservar una visión residual hasta aproximadamente los 25 años de edad.
2) Sordera neurosensorial progresiva que se inicia hacia los 5-8 años de edad.
3) Desarrollo de obesidad moderada en la adolescencia.
4) Intolerancia a la glucosa en la adolescencia que desemboca hacia la mitad de la sengunda década de la vida una diabetes insulino-dependiente.
5) Nefropatía que se presenta con disfunción tubular y progresa hasta el fallo total entre la segunda y cuarta décadas de vida.
6) Hipogonadismo con desarrollo sexual secundario normal. Los hombres presentan insuficiencia testicular primaria y las mujeres irregularidades de la menstruación.
Otros hallazgos son: acantosis nigricans, trigliceridos elevados en el suero, hiperuricemia y corta estatura.
No está claro si el retraso mental que presentan algunos de estos pacientes es tal o si se trata simplemente del resultado de la deprivación sensorial.
7. SINDROME DE LAURENCE-MOON-BARDET-BIEDL
Este síndrome, que se hereda de manera autosómica por un gen recesivo incompleto, se caracteriza por: degeneración retiniana, retraso mental, obesidad, hipogenitalismo y polidactilia. Generalmente, se acompaña de nefropatía y se ha descrito un caso en que se asociaba con sordera.
Con frecuencia no aparecen todas las características del síndrome en un mismo individuo, sino en distintos miembros de la familia.
Es más frecuente en los varones que en las hembras.
La degeneración de la retina es del tipo llamado "degeneración de conos y bastones" (RP atípica). A menudo, las alteraciones observables en el fondo de ojo son mínimas, a pesar de la disminución de las funciones visuales, y las anomalías del ERG, muy marcadas. De 24 casos seguidos por Klein y Ammann, el 73% quedaron prácticamente ciegos a los 20 años, porcentaje que era del 86% a los 30 años de edad.
La capacidad mental puede oscilar entre la normalidad y un retraso mental acusado.
El hipogenitalismo es más frecuente en los varones.
La polidactilia se presenta, por lo regular, con 6 dedos (manos o pies). Otras anomalías digitales incluyen sindactilia y braquidactilia.
Anatomopatológicamente se observa destrucción de los núcleos del hipotálamo con proliferación de la glía.
Se ha sugerido que existen en realidad dos alteraciones autosómicas recesivas distintas.
A) SINDROME DE LAURENCE-MOON `
En el síndrome de Laurence-Moon el retraso mental, la degeneración retiniana y el hipogenitalismo se asocian a paraplejia espástica.
El diagnóstico del síndrome de Bardet-Biedl se establece ante la presencia de cuatro o cinco de los signos clínicos definidos. Se ha descrito un caso en el que a la RP se asocia un edema inflamatorio del disco, secundario a la degeneración de fotorreceptores, que parece ser la causa de pérdida visual brusca.
8. SINDROME DE HALLEN VORDEN-SPATZ
Se trata de un proceso autosómico recesivo caracterizado por:
1) Inicio a una edad temprana.
2) Disfunción motora extrapiramidal.
3) Demencia.
4) Curso progresivo que conduce a la muerte en la infancia.
5) Cambios neuropatológicos, especialmente a nivel del globus pallidus y la sustancia nigra.
Se observó que al menos la cuarta parte de estos enfermos presentan clínica e histológicamente una RP típica.
Ha sido descrito un caso que se asemeja a este síndrome pero en el que no se han identificado anomalías ni bioquímicas ni neuropatológicas. Clínicamente incluye RP, distonía y blefarospasmo.
9. SINDROME DE PELIZAEUS-MERZBACHER
Puede heredarse ligado al sexo o de forma autosómica recesiva.
Se trata de una combinación de distrofia pigmentaria de la retina con alteraciones del tallo cerebral como resultado de una esclerosis difusa.
Aparece en los primeros meses de vida y desarrolla espasticidad, ataxia grosera, nistagmo, raquitismo y oligofrenia. Después de los 6 años los síntomas se estacionan.
10. ATAXIA CEREBELOSA AUTOSOMICA DOMINANTE Y DEGENERACION PIGMENTARIA DE LA RETINA
Así fue denominada por Harding la asociación de distrofia retiniana y atrofia olivopontocerebelosa, antiguamente llamada ataxia cerebelosa hereditaria de Pierre Marie.
Este proceso, autosómico dominante, se caracteriza por pérdida de visión que se inicia en la tercera-cuarta décadas de vida y que puede preceder o no a la ataxia y al tremor. Algunas familias presentan oftalmoplejia externa completa sin ptosis.
La alteración del fondo de ojo es una RP atípica con gran afectación de los conos. La disminución de la agudeza visual y las aberraciones en la percepción del color preceden con frecuencia a las alteraciones oftalmoscópicas. El diagnóstico se establece únicamente si se realiza ERG.
11. OTRAS ASOCIACIONES DE ATAXIA Y RP
En una familia estudiada por Franceschetti y Klein, 21 de cuyos miembros tenían ataxia de Friederich, 4 pacientes presentaban degeneración macular y 6 degeneración retiniana generalizada.
Se ha descrito el caso de una mujer en la que a una RP típica se asociaba polineuropatía atáctica sensorial y reducción de apolipoproteína B.
Otras comunicaciones de asociación de ataxia con RP han sido realizadas por Tuck y McLeod y Cohan.
12. LIPOFUSCINOSIS NEURONALES (IDIOCIA AMAUROTICA FAMILIAR)
Son enfermedades autosómicas recesivas caracterizadas por cúmulos de pigmentos lipídicos, autofluorescentes e insolubles, en los lisosomas de las células ganglionares.
Los cambios histológicos a nivel de la retina presentan una combinación de anomalías en las capas de células ganglionares y de fotorreceptores.
Se diferencian las siguientes formas:
- Infantil. (Enfermedad de Tay-Sachs o Haltia-Santavuori).
- Infantil tardía. (Enfermedad de Biel-Schowsky-Jansky).
- Juvenil. (Enfermedad de Vogt-Spielmeyer-Batten-Mayou).
- Adulta. (Enfermedad de Kufs).
- Atípica.
Las tres primeras formas asocian distrofia retiniana severa con grave deterioro neurológico. Las formas adulta y atípica conservan una visión normal.
Aparecen retrasos del desarrollo mental hacia los 12-18 meses de vida. Algunos pacientes presentan ya complicaciones visuales en torno a los 12 meses de edad y todos alrededor de los 18 meses. A los 2 años, 2 años y medio, ninguno puede ya percibir la luz, no hay reacciones pupilares y los movimientos del ojo carecen de coordinación. A los 3 años de edad estos niños carecen de movimientos voluntarios y mueren a la edad media de 6 años y medio.
El fondo de ojo puede ser normal y la distrofia retiniana sólo se diagnostica tras la realización del ERG.
El desarrollo psicomotor del niño es normal hasta los 2-4 años de edad; después aparece la ataxia, se interrumpe el desarrollo, se manifiestan problemas de conducta y, concomitantemente, se sufre pérdida de visión. La enfermedad progresa hasta la muerte del paciente, entre 1 y 4 años después del inicio de la sintomatología.
Los hallazgos oculares incluyen atrofia óptica y/o grupos de pigmento intrarretiniano.
La pérdida de visión se presenta hacia los 3 años y medio, 7 años de edad, progresando rápidamente antes de que aparezcan los síntomas neurológicos o la demencia.
La pérdida de visión central precede a la deficiencia de adaptación a la oscuridad y a la pérdida del campo visual, lo que sugiere que se trata de una "degeneración de conos y bastones". La mayoría de los pacientes mueren antes de los 20 años de edad por complicaciones neurológicas. La hiperpigmentación se limita a la mácula o se extiende por toda la periferia.
El estudio al microscopio electrónico de amniocitos ha permitido el diagnóstico prenatal de un caso de lipofuscinosis neuronal en una embarazada de riesgo.
13. SINDROME DE KEARNS-SAYRE (MIOPATIA MITOCONDRIAL)
Si bien la asociación entre miopatía mitocondrial y RP fue reconocida hace muchos años, no está claro que sea una asociación real.
En 1958, Kearns y Sayre publicaron el caso de dos pacientes con degeneración pigmentaria de la retina, oftalmoplejia externa y bloqueo cardíaco; en 1965, Kearns dio a conocer el hallazgo de 9 pacientes más con cardiomiopatía, incluyendo también como características aunque menos frecuentes: debilidad de los músculos del tronco, extremidades y cara; sordera; baja estatura; y alto nivel de proteínas en el LCR.
En una serie reciente de 61 pacientes con miopatía mitocondrial, 22 (36%) tenían retinopatía pigmentaria: 18 pacientes del tipo "sal y pimiemta"; 2 pacientes atrofia del epitelio pigmentario y coriocapilar; y 2 pacientes con RP.
14. DISPLASIA OSTEO-NEURO-ENDOCRINA
Se caracteriza por la asociación de distrofia pigmentaria de la retina, atrofia óptica, imbecilidad, distrofia adiposo-genital y deformidad craneal, frecuentemente oxicefalia. Puede presentarse de forma parcial: distrofia retiniana con oxicefalia o con distrofia adiposo-genital o con oligofrenia.
Descrito por primera vez en 1945, se ha denominado heredopatía atáctica polineurítica y, más recientemente, enfermedad del almacenamiento del ácido fitánico. Se trata de una afección de patrón hereditario probablemente autosómico recesivo; en gran número de casos existe consanguinidad.
La alteración ocular que presentan estos enfermos se caracteriza por adaptación deficiente a la oscuridad y reducción del campo visual generalmente hacia los 20 años de edad. Estos síntomas preceden a los trastornos neurológicos.
Aunque se considera que esta alteración ocular es una forma atípica de RP, a causa de las mínimas alteraciones observables al principio en el fondo de ojo, lo cierto es que en fases avanzadas ya se detecta un fondo de ojo característico de la RP típica. El ERG revela anormalidad en la función de los conos y bastones. La degeneración retiniana acelera su progresión una vez manifestada la neuropatía, afectando de forma importante la agudeza visual central que se había preservado hasta ese momento.
La neuropatía periférica se presenta con dolores, parestesias y debilidad en las extremidades inferiores. Suele haber nervios periféricos palpables, lo cual indica que se trata de una neuropatía hipertrófica. La neuropatía se presenta, por lo regular, entre los 20 y 40 años de edad, con la excepción de algunos casos juveniles o tardíos. En fases avanzadas de la enfermedad, como consecuencia de la afectación de pares craneales, aparecen anosmia, miosis, debilidad facial, disfagia y sordera neurosensorial, así como ataxia y nistagmo como consecuencia de patología a nivel del cerebelo.
El diagnóstico se establece por niveles excesivamente altos de ácido fitánico en plasma. Baum y cols. plantean la hipótesis de que el ácido palmítico (forma esterificada), encontrado en la retina normal en alta concentración, es estructuralmente similar al ácido fitánico y por tanto puede haber una interferencia en el ciclo de la rodopsina.
El tratamiento consiste en eliminar de la dieta las fuentes de fitanatos y sus precursores.
De las siete mucopolisacaridosis establecidas, la distrofia retiniana se presenta sólo en los tipos en los cuales se almacena sulfato hepático. Estos tipos son los siguientes:
- MPS I-H o Síndrome de Hurler.
- MPS I-S o Síndrome de Scheie (antigua MPS IV).
- MPS I-H/S (intermedio entre los dos anteriores).
- MPS III o Síndrome de Sanfilippo.
Ademas, el Síndrome de Hunter (MPS II), el único ligado al sexo -los demás son autosómico recesivos-, presenta una asociación variable con distrofia retiniana y muchos pacientes del Síndrome de Morquio (MPS IV) muestran el ERG típico de las degeneraciones tapetorretinianas.
Los síndromes de Hurler y de Scheie son producidos por el déficit de una misma enzima, la alfa-L-iduronidasa, pero presentan diferentes fenotipos. El síndrome de Hurler aparece en la niñez y progresa rápidamente con retraso mental, displasia del esqueleto y muerte en edad infantil. Los pacientes con síndrome de Scheie tienen inteligencia normal, displasia moderada del esqueleto y sobreviven hasta la edad adulta.
El diagnóstico de las mucopolisacaridosis se establece por la identificación del sulfato dérmico, hepático y querático en orina y la documentación del correspondiente fallo enzimático en cultivos de fibroblastos de la piel. Sidman encontró mucopolisacáridos sólo en la matriz intersticial del segmento externo de conos y bastones.
Los síntomas oculares no son iniciales en ninguno de los casos.
17. SINDROME DE BASSEN-KORNZWEIG
Descrito por primera vez en 1950 se trata de una abetalipoproteinemia caracterizada por síntesis defectuosa de apoproteína B y ausencia total de ß-lipoproteína en el plasma de los individuos afectados.
Se presenta un fenotipo que responde a dos trastornos de carácter genético distinto:
* A-ß-lipoproteinemia de carácter autosómico recesivo.
* Hipo-ß-lipoproteinemia familiar de carácter autosómico dominante homocigótico.
Hay mala absorción de las grasas y acantocitosis desde el nacimiento; los pacientes presentan esteatorrea ya en la infancia y, al final de la primera década, ataxia, neuropatía periférica sensorial y motora y depósitos de pigmento a nivel retiniano que provocan una reducción concéntrica de los campos visuales y anomalías en el EOG, el ERG así como en la adaptación a la oscuridad.
En este síndrome, el déficit crónico de vitaminas liposolubles desempeña un papel importante en la etiología de las degeneraciones neurológicas y retinianas.
Los primeros intentos terapeúticos con vitamina A tuvieron un éxito moderado. No obstante, el tratamiento desde el primer año de vida con dosis masivas de vitaminas A y E durante largos períodos de tiempo ha logrado prevenir el desarrollo de la neuropatía y retinopatía. El tratamiento con vitamina E ha provocado una estabilización de la neuropatía y de la retinopatía ya establecidas incluso con regresión de el EOG y el ERG a la normalidad.
En 1961, Senior describió la asociación de lesión renal con ceguera congénita debida a distrofia retiniana.
Se trata en realidad de un grupo de enfermedades, similares pero distintas, que vinculan la nefronoptisis familiar juvenil transmitida de forma autosómica recesiva con distrofia retiniana.
La degeneración retiniana es del tipo de la RP y puede ser muy severa provocando ceguera congénita, RP típica o RP sectorial.
La lesión renal se presenta como una nefritis crónica intersticial que se acompaña de poliuria, polidipsia y, a menudo, una anemia hipocrómica y microcítica.
Se han observado también algunos casos asociados a retraso mental y se ha descrito el caso de un niño en el que a la nefropatía intersticial y la distrofia tapetorretiniana se asociaba catarata. Fernández y Rodríguez describen el caso de dos hermanos en los que al síndrome de Senior-Loken (nefronoptisis y RP) se asociaba fibrosis hepática, siendo el tercer caso en que se observa esta tríada.
19. DISPLASIAS ESQUELETICAS Y RP
Han sido publicados numerosos casos de displasias esqueléticas asociadas a RP. Por ejemplo, Allen y cols. describieron dos casos con RP y displasia torácico-pélvico-falángica, transtorno autosómico recesivo que provoca insuficiencia respiratoria en la infancia.
20. SINDROME OCULO-ESQUELETO-RENAL
Este síndrome incluye: RP, hipertensión con nefropatía intersticial, miembros cortos (enanismo) con deformación de Madelung del antebrazo y braquidactilia.
* Se observó la asociación de RP en otras alteraciones metabólicas como cistinosis y síndrome de Lignac-Fanconi.
* Fue descrito el posible carácter autosómico recesivo de la asociación entre alopecia, corta estatura y distrofia retiniana.
* Síndrome de Edwards. Designa un trastorno autosómico recesivo que incluye pérdida visual en la infancia, sordera neurosensorial progresiva, retraso mental e hipogonadismo.
* Han sido comunicados muchos casos con distrofia de los conos, deficiencias hormonales múltiples y sordera.
* Chang publicó la asociación de RP con hipogonadismo e inteligencia normal.
* Gordon y cols. describieron el caso de dos hermanos con antecedentes de consanguinidad que presentaban una cuadriparesia progresiva con implicación bulbar, retraso mental, RP y sordera.
* Se describió el caso de una familia que presentaba RP y hemofilia A.
La historia clínica, los estudios de laboratorio y los hallazgos sistémicos aclaran el diagnóstico. El ERG puede estar levemente reducido y, en casos excepcionales de coriorretinitis diseminada con pérdida de fotorreceptores, el ERG puede estar ausente.
Pacientes en estadios iniciales de sífilis secundaria o latente pueden padecer pérdidas de visión unilateral o bilateral con edema inflamatorio de la retina (retinitis), hinchazón de la papila (papilitis) o ambas (neurorretinitis). Siguiendo un tratamiento adecuado, el paciente generalmente recupera la agudeza visual. El ERG puede ser normal o bien presentar amplitudes reducidas de las ondas A y B pero con tiempos implícitos normales.
Es una secuela de la rubeola congénita que se caracteriza por una retinopatía pigmentaria pero con vasos retinianos normales y funciones visuales normales (agudeza y cambios visuales, adaptación a la oscuridad, visión de los colores y ERG). Las alteraciones oftalmoscópicas consisten en cúmulos de pigmento a nivel macular y/o pigmentación pulverulenta en la periferia.
C) MELANOMA MALIGNO DE COROIDES
El melanoma maligno de coroides puede provocar un cuadro similar a la RP.
La oclusión de la arteria oftálmica, por ejemplo la observada tras la anestesia con máscara facial, puede ser causa de pseudorretinosis pigmentaria. Ante una RP unilateral hay que descartar que sea provocada por algún tipo de alteración a nivel de la circulación arterial oftálmica.
Los primeros casos fueron referidos por Verrey y Kinross-Wright. Observaron una retinopatía pigmentaria tras la administración de NP 207, un derivado de la fenotiazina.
La Thioridazina (Mellaril), que difiere levemente del NP 207, ha sido considerada causa de importantes cambios pigmentarios en pacientes que la recibieron en grandes dosis. En esas circunstancias, produce una retinopatía pigmentaria y una atrofia de la coriocapilar. Los pacientes se quejan de adaptación deficiente a la oscuridad y, en ocasiones, de visión borrosa. La perimetría puede revelar la existencia de un escotoma anular; las respuestas obtenidas en el ERG pueden ser normales en las fases iniciales pero después se vuelven acusadamente anormales. Tras interrumpir la administración de la droga, la retinopatía pigmentaria y su sintomatología pueden regresar, establilizarse o progresar.
C) CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA
La cloroquina y la hidroxicloroquina tienen una afinidad bien conocida por las células pigmentadas, especialmente del epitelio pigmentario retiniano, sobre el cual provocan un efecto tóxico.
También se observó retinopatía pigmentaria después de la administración de clorpromacina.
En estos casos, el pigmento puede presentarse en agregados grandes aislados o en multitud de pequeños. La gliosis es más severa que en la RP verdadera. Hay una pérdida de células del epitelio pigmentario que provoca la fusión de retina neurosensorial y coroides; las células del epitelio pigmentario son fagocíticas y contienen gránulos PAS+. La historia clínica y la unilateralidad del proceso contribuyen al diagnóstico. El ERG puede ser equívoco.
* La eclampsia y el desprendimiento de retina pueden ser causa de retinopatía pigmentaria cuyo diagnóstico se establece fácilmente en base a la historia clínica.
* Se han descrito dos casos de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) que presentan alteraciones en el fondo de ojo similares a las de la RP debidas a las obstruciones vasculares asociadas al LES.
* Se diagnosticó una RP secundaria a Lyme Borreliosis en un caso que presentaba también una desmielinización cerebral.
El tratamiento de los pacientes con RP constituye uno de los graves problemas, todavía no resueltos, de la oftalmología.
Se han utilizado distintos métodos de tratamiento basados generalmente en teorías etiopatogénicas hasta el momento no consolidadas.
Los primeros intentos terapéuticos consistieron en un tratamiento específico antisifilítico así como procedimientos de acción no específica tales como la aplicación de sanguijuelas, corriente eléctrica continua y otros.
Que la luz agrava el defecto genético y acelera el desarrollo de la enfermedad en personas y animales es algo bien conocido. Existe un modelo de retinopatía "luminosa" pura que se caracteriza por modificaciones tempranas en los discos de los segmentos externos, en los que tienen lugar los procesos principales de degradación-resíntesis de la rodopsina.
Berson abogó por la utilización de lentes de contacto opacas para retardar el proceso de la enfermedad, basándose en experimentos con ratas que demuestran que la no exposición a la luz desacelera la progresión del proceso. Llevó a cabo el seguimiento de dos pacientes con RP que tenían simétricamente afectados ambos ojos. Durante 5 años, les mantuvo con un ojo tapado 6-8 horas al día, mediante una lente de contacto apropiada. No observó diferencia alguna en la velocidad de deterioro de la retina entre el ojo tapado y el no tapado del mismo enfermo.
No obstante, se recomienda que los pacientes con RP lleven gafas oscuras durante sus actividades a la luz del día.
Le Gargasson recomienda el uso de cristales ORMA Rt que filtran las longitudes de onda media y corta. En un seguimiento de 3 años de enfermos afectados de RP que utilizaron este tipo de cristales se registró una estabilización o mejoría en el 90% de los casos.
La firma Corning Glass Works ha lanzado al mercado las lentes CPF-550 (Corning Photocromatic Filter) que filtran entre el 97 y 99% de la radiación ultravioleta y de la energía del espectro con longitudes de onda inferiores a 550 nm. El uso de las lentes CPF-550 aumenta el confort del ojo al reducir el brillo y la dispersión interna de la luz, mejora el contraste y reduce el tiempo de adaptación al pasar de la luz a la oscuridad o viceversa. Estos beneficios no son experimentados de forma unánime por los pacientes. En cuanto a los inconvenientes, los enfermos se quejan de dificultades para distinguir los colores y, si bien las actividades a la luz del día -o incluso en interiores con iluminación brillante- se ven facilitadas, estos filtros resultan demasiado oscuros para ciertos trabajos en ambientes con escasa iluminación.
En general, los enfermos con baja sensibilidad al contraste reciben un beneficio relativamente alto de los filtros, especialmente de aquellos para bajas frecuencias.
De acuerdo con esta teoría de deprivación de la luz, se recomienda el implante de lentes intraoculares del tipo "UV treated" en los pacientes que precisan extracción de catarata.
B) AMPLIFICACION DEL CAMPO VISUAL
La reducción progresiva del campo visual es una de las alteraciones características y más incapacitantes provocadas por la RP; además, el campo visual apenas reacciona a ninguno de los tratamientos administrados. Se han diseñado distintos artilugios que intentan ampliar el campo visual del enfermo, especialmente cuando éste conserva una agudeza visual central importante.
Los espejos y prismas montados en las gafas para ensanchar el campo visual periférico son criticables por los efectos de la reflexión de la luz y la imposibilidad del paciente para adaptarlos a los cambios necesarios en los patrones de movimiento ocular.
Los dispositivos de mirilla provocan una distorsión de la percepción de la profundidad y una disminución aparente del tamaño de los objetos, dos inconvenientes importantes ya que reducen la movilidad del paciente. Sin embargo, son útiles cuando el enfermo no tiene necesidad de moverse y trata de localizar objetos de tamaño conocido en áreas adecuadamente iluminadas.
El anteojo inverso de Galileo produce una amplificación del campo visual pero disminuye la agudeza visual central hasta niveles inadmisibles.
Para los pacientes con agudeza visual y campos visuales reducidos, la visión para la lectura puede conseguirse con ayudas ópticas más tradicionales como las lupas y los circuitos cerrados de televisión. Los enfermos de RP parecen leer mejor caracteres blancos impresos sobre fondo negro.
C) INTENSIFICACION DE LA IMAGEN
Los intensificadores de imagen amplifican electrónicamente la luz disponible en condiciones escotópicas hasta que rebasa los umbrales de los conos y produce una imagen en una pantalla fosforescente. Los pacientes de RP en fases medianamente desarrolladas esperimentan mejoras de los umbrales visuales bajo condiciones escotópicas de iluminación con la ayuda de un "Pocketscope" monocular II generación.
Hay linternas de amplio campo y de alta intensidad que producen un haz de luz amplio y muy brillante y facilitan la movilidad en la oscuridad de los pacientes con RP con campo visual reducido.
Una de las teorías etiopatogénicas evocadas con más frecuencia para explicar el desarrollo de la RP es la teoría vascular. Por ello, para el tratamiento de esta enfermedad, está muy extendida la utilización de fármacos vasodilatadores y de técnicas quirúrgicas que intentan proporcionar un mayor aporte sanguíneo al globo ocular. Se supone que la vasodilatación mejorará la nutrición de la retina, aumentando así sus posibilidades funcionales.
Su recomendación se basa en la presencia de esclerosis coroidea y la atenuación de las arteriolas retinianas. No obstante, parece ser que la esclerosis coroidea es consecuencia y no causa en la RP. Además, hay que señalar que, en la esclerosis vascular obliterante progresiva y avanzada, no se observa ningún cuadro parecido a la RP.
Para inducir la vasodilatación de los vasos coroideos y retinianos se han utilizado distintos métodos. Uno de los primeros se basaba en inyecciones subconjuntivales de soluciones salinas.
Rabinovich trató 8 enfermos con inhalación de amilnitrito y obtuvo un efecto positivo. Así mismo, Krilov y cols. lograron una mejoría de la agudeza visual en 3 de 9 enfermos y, añadiendo a la metódica de Rabinovich inyecciones retrobulbares de atropina, mejoró la agudeza visual de 4 enfermos más; estos aumentos de agudeza visual fueron de 0.02-0.1, el campo visual se dilató en 5 pacientes y la visión de los colores mejoró en 2 enfermos.
Mediante la utilización de inyecciones de acetilcolina, Corrado obtuvo incrementos de la agudeza visual en 2 enfermos y Mecca en 5 enfermos. Este efecto vasodilatador es de corta duración.También se han comunicado algunas mejorías después de cursos de tratamiento con Priscol y pantocaína.
Lauber y otros consideran que la circulación sanguínea retiniana puede mejorarse disminuyendo la tensión ocular, disminución que se acompañará de un aumento de la presión diastólica de las arterias retinianas. Para disminuir la tensión ocular se utilizaron mióticos y operaciones de descompresión permanente como fistulación o ciclodiálisis así como paracentesis repetidas; para elevar la tensión arterial se utilizaron estricnina intramuscular y cafeína. Así Lauber, combinando la disminución de la tensión ocular y la elevación de la tensión arterial, obtuvo un efecto positivo en 13 enfermos. Vasserman, con este tipo de tratamiento, registró un incremento de agudeza visual en 9 enfermos y una dilatación del campo visual en 3 de los 11 pacientes tratados con este principio.
También se emplearon, con fin vasodilatador, inyecciones retrobulbares de atropina, obteniéndose algunas mejorías como las expuestas por Krilov.
La sección del aporte simpático al ojo, ya sea a nivel cervical, carotídeo o ambos, es una medida más drástica. Para ello se realizó radioterapia cervical, extirpación del glomus carotideum, bloqueo o extirpación del ganglio estrellado y eliminación del glomus coccigeum. Con la sección del aporte simpático al ojo se consiguieron muchos resultados negativos y los incrementos de agudeza y campo visual fueron débiles y transitorios.
En la actualidad, con el objeto de provocar vasodilatación, se utilizan ampliamente ácido nicotínico y sus derivados (no-shpa, complamin) así como eufilín y trental.
El ácido nicotínico actúa sobre los vasos de la coroides y sobre el metabolismo lipídico: disminuye la retención de colesterina a nivel sanguíneo en enfermos con arterosclerosis y tiene efecto vasodilatador. Administrado por vía electroforesis, el ácido nicotínico se estudió como parte del complejo de tratamiento en un grupo de pacientes con RP y se observó un aumento de la agudeza visual (0.02-0.06) y una dilatación del campo visual, efecto que duró entre 2 y 12 meses. Los resultados que hemos obtenido con el ácido nicotínico, incluido en 250 cursos de tratamiento, coinciden con los publicados por Nurieva, ya que registramos un incremento medio de la agudeza visual de 0.02+0.007 (con ganancias de hasta 0.5) y dilataciones del campo visual de hasta 120 grados; estos resultados no son estadísticamente significativos.
No-shpa es el 1-(3-4 dietoxibenziliden)-6, 7-dietoxi-1, 2, 3, 4 tetrahidroisojinolina hidroclorídrica. Tiene una actividad espasmolítica que provoca vasodilatación. Oleinichenko registró un efecto positivo en el 80% de 18 enfermos que recibieron no-shpa, tanto en tabletas como en electroforesis.
Trental es el Pentoxyphillinum 3,7 dimetil-1-(5 oxogexil)-xantin. Mejora la naturaleza reológica de los eritrocitos, aumenta la elasticidad de su membrana, inhibe la fosfodiesterasa, frena la agregación de los trombocitos, disminuye la viscosidad sanguínea y produce vasodilatación mejorando la oxigenación de los tejidos. El Trental, aplicado de forma subconjuntival o retrobulbar, conduce al aumento de las funciones visuales en enfermos con patología de retina y nervio óptico. En un estudio clínico que incluía enfermos con distintas patologías retinianas de génesis vascular y RP se observó un efecto positivo del Trental en el 59% de los pacientes. El 100% de los casos que tratamos con Trental registró una estabilización o mejoría de las funciones visuales, con incrementos de la agudeza visual de hasta 0.3 y del campo visual de hasta 50 grados; estos resultados no son estadísticamente significativos.
3. ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES
Se utilizan con el fin de conseguir una mejor circulación mediante la disminución la viscosidad sanguínea, hasta alcanzar reducciones del índice de protrombina, que queda establecido en un 60-70%.
El uso de anticoagulantes como dicumarol, tromexan y heparina parecen conseguir tanto incremento de la agudeza visual como dilatación del campo visual en pacientes afectados de RP.
En este grupo podría incluirse también el Trental, al que hemos hecho referencia anteriormente.
Ustimenko trató 48 enfermos con dicumarín y neodicumarín controlando el índice de protrombina, el cual disminuy un 50-55%. Tras un descanso de 5-8 días, observó un aumento de la agudeza visual en el 64,5% de pacientes y dilatación del campo visual en el 68,1%, así como mejoría de la adaptación a la oscuridad en el 58,3% de los enfermos.
La heparina es un anticoagulante sanguíneo que inhibe el paso de protrombina a trombina y de fibrinógeno a fibrina, deprime la actividad de la hialuronidasa, disminuye el nivel sanguíneo de colesterina y, en grandes dosis, tiene efecto vasodilatador. Los datos de la literatura muestran que la heparina subconjuntival, de efectividad limitada en el tratamiento de degeneraciones retinianas y alta miopía, provoca dilatación arterial y aceleración de la circulación sanguínea. Moshkovieh considera que la heparina es un preparado de efecto limitado.
Los preparados de yodo (yodo, yoduro potásico) se utilizan como antiescleróticos y en base a su capacidad para estimular la producción endógena de heparina.
El reopoligluquín (Rheopolyglucinum) aumenta significativamente todas las funciones del órgano visual, normalizando el estado del nervio óptico, la retina y sus vasos. Disminuye la agregación de los elementos formes sanguíneos y la viscosidad sanguínea, posibilita la normalización de la microcirculación y tiene efecto desintoxicante.
En 1933, Filatov propuso como estímulantes biológicos los extractos de hígado y placenta por vía subcutánea y la grasa de pescado por vía intramuscular. Otros autores utilizaron extractos hepáticos, diencefálico y retiniano.
El extracto de aloe también pertenece a este grupo. Se forma en distintos tejidos animales y vegetales ante condiciones desfavorables (permanencia en la oscuridad, frío...). Esta sustancia intensifica los procesos de regeneración tisular y tiene un efecto estimulante general en el organismo. Shorodinskaya observó un efecto positivo en 11 de los 12 enfermos a los que administró extracto de aloe subcutáneo; la función visual disminuyó a los 3 meses. Lipkina utilizó extracto de aloe combinado con grasa de pescado. Este autor, tras el tratamiento de 114 enfermos, registró un aumento de la agudeza visual lejana en 190 ojos (83,3%) y cercana en 114 (54,2%), así como dilatación del campo visual en el 73,6% de los ojos y mejoría de adaptación a la oscuridad en 75 enfermos de 109 (68,8%).
Zbarskiy observó mejoría para la adaptación a la oscuridad en el 90,2% de los enfermos que recibieron estimulantes biológicos. El efecto duró entre 3 meses y un año y medio.
Nosotros no hemos observado mejorías signficativas en los pacientes tratados con extracto de aloe.
El extracto de cuerpo vítreo, por sus características, constituye un estimulador biológico no específico. La administración de cuerpo vítreo provoca una mejoría del estado general, la reabsorción cicatricial en los tejidos y una disminución del síndrome doloroso en patología del sistema nervioso periférico.
Retilín es un preparado de naturaleza polipeptídica, obtenido a partir de retina de ojos de ganado bovino, que tiene acción organotrópica sobre la retina. En casos de distrofias tóxicas experimentales y degeneraciones hereditarias de retina en animales, se ha comprobado que el Retilín estimula la función de los elementos celulares retinianos. Este preparado mejora la función del epitelio pigmentario y de los segmentos externos de los fotorreceptores alterados por distintos procesos patológicos de retina.De los primeros ensayos con Retilín se dedujo su influencia en la desaceleración de la progresión de la enfermedad en el 88-90% de los pacientes.Nosotros, en un análisis puntual de su efecto, realizado en pocos pacientes, registramos un incremento medio de la agudeza visual de 0.08+0.12 (rango:0-0.4) sin variaciones del campo visual.
5. HORMONAS Y CORTICOSTEROIDES
Se utilizaron particularmente hormonas hipofisarias, testiculares, ováricas, tiroideas y extracto melanofórico de pituitaria. No se obtuvo ningún resultado positivo. También fueron empleados corticosteroides.
Se realizó, incluso, implante de hipófisis de pez a enfermos con RP; la única función que parece haber mejorado, aunque de manera muy discreta, fue la adaptación a la oscuridad.
En la actualidad vuelve a discutirse el papel de la vitamina A en el tratamiento de la RP, sin embargo los análisis del contenido de vitamina A en el suero y de la proteína transportadora del retinol no han podido demostrar la existencia de alteraciones en los pacientes de RP. No obstante, parece ser que estos niveles séricos normales de vitamina A se deben a una respuesta aumentada del depósito corporal de retinol que compensa el déficit de vitamina A a nivel del epitelio pigmentario y de los conos, con una menor retención a nivel hepático.
Los estudios clínicos tampoco ofrecen una respuesta definitiva. Tras un vasto estudio doble ciego realizado durante 3 años, Chatzinoff y cols. concluyeron que el tratamiento con 11-CIS-vitamina A, esencial para la síntesis de la rodopsina, no es eficaz en la RP. Berson considera que la administración de 15.000 UI al día reporta un efecto beneficioso a los pacientes afectados de RP.
Como soporte vitamínico se recurre con frecuencia al Aevit (acetato de retinol), un preparado que favorece el desarrollo y crecimiento del organismo y aumenta su resistencia frente a las infecciones.
Así mismo se administran con frecuencia vitaminas del Complejo B, sobre todo vitamina B6 (2-metil-3- oxi-4,5 di-(oximetil)-piridín hidrocloruro) que tiene acción enzimática y participa en los procesos de decarboxilación e intercambio de aminoácidos (triptófano, metionina, cisteína y otros), así como en el metabolismo lipídico. También se emplea vitamina B2 (6,7-dimetil-9-(D-1-ribitil)-izoaloxacín), fermento que participa en el metabolismo lipídico, proteíco y de los hidratos de carbono, y que es imprescindible para el mantenimiento de una función visual normal.
También se utilizan otras vitaminas: vitamina C, vitamina D, vitamina E y PP.
Además de las vitaminas, también fueron utilizadas enzimas como la hialuronidasa y la fosfatasa ácida.
El preparado farmacológico que revolucionó el tratamiento de la RP en la ex Unión Soviética fue, sin duda, el Enkad. Su utilización está basada en la teoría etiopatogénica de esta enfermedad elaborada por Fux. Este autor afirma que la causa de la distrofia pigmentaria es un defecto del sistema de síntesis de las proteínas de los fotorreceptores, defecto que provoca alteraciones en la síntesis del ARN o de sus predecesores los ribonucleótidos. Fux considera de importancia establecida el papel de los nucleótidos cíclicos 3,5 monofosfato de adenosina y 3,5 monofosfato de guanosina, así como el de los enzimas relacionados con ellos en los procesos de la fotorrecepción.
Haciendo un poco de historia:
La hipótesis del profesor Fux de que "en las enfermedades hereditarias de la retina se presenta una alteración del balance de los nucleótidos" hizo que, en la década de los años 60, un grupo de científicos del Instituto de Morfología del Hombre, de la Academia de Ciencias de la URSS, bajo la dirección del propio doctor Fux, consiguiera un modelo experimental de lesión retiniana parecido a la retinosis pigmentaria. El estudio de los procesos bioquímicos que acaecían en ese modelo experimental confirmó la hipótesis del profesor Fux y, en concreto, la existencia de una escasez de ribonucleótidos.
En esta línea, se publicó en 1969 un trabajo que demostraba la completa desaparición de ácido ribonucleico en las células ganglionares en modelos experimentales de RP.
En 1971 fue presentado en la Unión Soviética el preparado farmaceútico Enkad, compuesto por una mezcla de ribonucleótidos (ácidos adenílicos, guanílicos, citidílicos y uridílicos) resultado de la hidrólisis fermentativa de ARN de levadura.
Antes de ser aplicado en la práctica clínica, el Enkad fue sometido a investigación experimental en el Instituto de Morfología del Hombre anteriormente citado y también en el Instituto de Evolución de la Fisiología y la Bioquímica "Sechenova" (ambos de la Academia de Ciencias de la URSS) y en el Instituto de Investigación Oftalmológica "Helmholtz". Los tres centros obtuvieron el mismo resultado: la administración del Enkad en pacientes afectados de RP es útil y posible, conclusión que fue publicada oficialmente entre 1971 y 1973 como "Aprobación del complejo de ribonucleotidos (Enkad) para el tratamiento de las abiotrofías pigmentarias periféricas de la retina".
El mecanismo de acción del Enkad no está aún completamente definido aunque parece reactivar el proceso debilitado de resíntesis del pigmento visual (rodopsina).
En la retina de ratas mutantes Campbell con degeneración congénita retiniana está disminuida la actividad de la 5'-nucleotidasa. La alteración del metabolismo de las purinas en estos animales se constató por un aumento del nivel del ácido úrico en orina y suero sanguíneo. Estas mismas variaciones de los niveles del ácido úrico se observaron en pacientes con RP. De esta manera se confirmaba la hipótesis de que la RP se desarrolla como consecuencia de una alteración en las síntesis de purinas y ARN, resultado de una disminución en la actividad de la 5'-nucleotidasa. Los autores de esta hipótesis consideran el efecto del Enkad como un efecto suplente pero, si fuera así, los resultados serían de corta duración y sin embargo se conservan varios meses. Es posible que el efecto del Enkad se consolide a algún nivel estructural o funcional.
De los resultados del trabajo con animales se colige que el Enkad estimula la morfogénesis de las membranas de los discos de los segmentos externos (donde se localizan los procesos principales de degradación-resíntesis de la rodopsina) de los bastones en la retina en desarrollo de ratas mutantes con degeneración congénita de la retina. Estos datos permiten explicar la mejoría de las funciones visuales después del tratamiento con Enkad en la práctica clínica.
La administración del Enkad está contraindicada en caso de:
- Presencia de un tumor maligno o el estado posterior a su extirpación.
- Enfermedad crónica del hígado.
- Asma bronquial.
La efectividad clínica del Enkad fue estudiada por Katsnelson que observó una estabilización o mejoría del proceso en un amplio contingente de pacientes de RP tratados con Enkad. La evolución de la enfermedad era de incluso 10-15 años. El efecto se constató ya a los 5-8 días de iniciado el tratamiento y fue máximo a las 2-3 semanas. Algunos pacientes experimentaron dilatación del campo visual, disminución del escotoma anular, mejoría de la adaptación a la oscuridad y de la agudeza visual y, en gran número de casos, estabilización del ERG.
Katsnelson y cols. publicaron el seguimiento de 467 enfermos (265 hembras y 202 varones) que recibieron Enkad durante 4-14 años. Este grupo incluía 280 enfermos con RP, 120 con otras abiotrofías tapetorretinianas y 67 con formas sindrómicas. Los resultados serían considerados positivos (mejoría) si se conseguía un aumento de la agudeza visual igual o superior a 0.1, una dilatación del campo visual en 8 meridianos igual o superior a 60º y una mejoría del microERG en 2-3 mKV. Los datos finales mostraron que en el 59% de los enfermos el proceso se había estabilizado y que el 11,5% esperimentaba una mejoría.
En otro trabajo, Katsnelson y cols. concluyeron que "hay que dar una valoración general positiva al Enkad" y, para apoyar su tesis, publicaron los siguientes resultados:
A) 400 enfermos con RP típica fueron tratados durante 15 días con Enkad intramuscular en dosis de 200-300 mgrs. (niños 75-150 mgrs). Fueron divididos en dos grupos según el estadio evolutivo de la enfermedad:
* 1. 206 enfermos con:
- Campo visual >= 30º.
- Agudeza visual >= 0.5.
- Nervio óptico normal.
* 2. 194 enfermos:
- Campo visual no inferior a 10º.
- Agudeza visual no inferior a 0.1.
- Atrofia del nervio óptico.
Consideraron efecto positivo la obtención de las siguientes mejorías:
- Campo visual >= 15º.
- Agudeza visual >= 0.2.
- mERG o MERG 4-5 mKV.
Los autores observaron efecto positivo en el 53% de los enfermos de ambos grupos y comunicaron que 22 enfermos con síndrome de Usher oían mejor después del tratamiento con Enkad.
B) 74 enfermos con RP fueron seguidos durante un período no inferior a 4 años. El 12% de los casos presentó mejoría, el 62% se estabilizó y el 26% empeoró.
Los autores afirman que la mejoría o estabilización se conserva una vez obtenida después del primer o segundo curso de tratamiento.
Con Enkad intramuscular y subconjuntival fueron tratados, durante 4-13 años, 135 enfermos que repetían los cursos de tratamiento cada 7-8 meses. Los resultados, según tipo de herencia y tiempo de control, se presentan en las tablas 4 y 5 respectivamente.
| Tipo de RP | Mejoría | Estabil. | Empeoran | Total |
| AD | 2 | 10 | 4 | 16 |
| AR | 8 | 32 | 16 | 56 |
| ? | 4 | 38 | 21 | 63 |
| TOTAL | 14 | 80 | 41 | 135 |
Tabla 4. Resultados del tratamiento con Enkad según el tipo de RP. |
||||
| Tiempo de | Mejoría | Estabil. | Empeoram. | Total control |
| 4-5 años | 4 | 14 | 3 | 21 |
| 6 años | 5 | 26 | 15 | 46 |
| 7-8 años | 4 | 28 | 12 | 44 |
| >9 años | 1 | 12 | 11 | 24 |
| TOTAL | 14 | 80 | 41 | 135 |
Tabla 5. Resultados del tratamiento con Enkad según el tiempo de control. |
||||
Katsnelson , en otro trabajo, clasificó a sus enfermos en cuatro grupos (tabla 6).
| I | II | III | IV | |
| Agudeza visual | >0,5 | 0,7-0,5 | 0,1-0,2 | <0,1 |
| Campo visual (º en cada meridiano) | 40º | 20º-40º | 10º-15º | <10º |
Tabla 6. Clasificación de los pacientes con RP según la agudeza y campo visuales. |
||||
Después de la administración de Enkad se observaron los siguientes resultados:
- Aumento de la agudeza visual >= 0.2 en el 21% de los enfermos de los estadios I y II y aumento >= 0.1 en el 24% de los enfermos en los estadios III y IV.
- Dilatación del campo visual >= 10º en varios meridianos en el 43% de los pacientes en los estadios I y II y en el 7,5% de los que se encontraban en los estadios III y IV.
Con la pauta de 200 mgrs/día de Enkad intramuscular durante 10-21 días fueron tratados 668 enfermos, de los cuales 404 presentaban RP típica y, el resto, formas atípicas de RP. Los resultados se presentan en la tabla 7.
| Tipo | Mejoría | Estabiliz. | Empeoram. |
| RP | 38,9 | 61,1 | |
| AR | 40,8 | 57,6 | 1,6 |
| XL | 20 | 0,5 | 79,5 |
| Exporádico | 33,3 | 64 | 2,7 |
Tabla 7. Resultados, en porcentajes, del tratamiento con Enkad según tipo de RP. |
|||
Otro trabajo refiere la estabilización de la RP en el 60% de 467 enfermos tratados con Enkad dos veces al año durante 4-14 años.
En la tabla 8 resumimos los resultados obtenidos con Enkad.
| Autor | Mejoria | Estabiliz. | Empeoram. |
| Katsnelson | 11,5 | 59 | 29,5 |
| " | 12 | 62 | 26 |
| " | 10,3 | 59,2 | 31,1 |
| " | 45 | ||
| " | 33 | 43,3 | 20,95 |
| " | 60 | ||
Tabla 8. Resultados, en porcentajes, del tratamiento con Enkad. |
|||
Como vemos son muchos los trabajos publicados que hablan de un efecto positivo del Enkad en el tratamiento de la RP. Sin embargo, el hecho de que prácticamente todos ellos hayan sido dirigidos por un mismo autor nos hace pensar en un cruce de casuísticas que, en todo caso, disminuiría la significación de los datos.
En la tabla 9 exponemos nuestra experieencia con el Enkad. Llama la atención el alto porcentaje de estabilizaciones del campo visual, si bien el efecto es transitorio.
| 6 meses | 12 meses | 18-36 meses | |
| (54 ojos) | (31 ojos) | (6 ojos) | |
| AGUDEZA VISUAL | 70,37 | 67,67 | 66,66 |
| CAMPO VISUAL | 96,26 | 96,77 | 66,66 |
Tabla 9. Porcentajes de estabilizaciones de agudeza y campo visual a los 6, 12 y |
|||
El fármaco más utilizado actualmente en el tratamiento de la RP en la ex Unión Soviética es el Taufón, al que se considera interesado en la patogénesis de algunos subtipos de RP.
El Instituto de Bioquímica del Ministerio de Sanidad de la URSS, junto con el Instituto Oftalmológico de Investigaciones Científicas de Moscú "Helmholtz", elaboraron el preparado Taufón, también denominado Taurín, que es el ácido 2-aminoetansulfato. Es un polvo blanco, cristalino, sin olor ni sabor, que se disuelve en el alcohol etílico y en otros disolventes orgánicos.
El Taufón se mantiene permanentemente en los tejidos del organismo humano y representa un producto intermedio del metabolismo de algunos aminoácidos; estimula los procesos reparativos y regenerativos en enfermedades de carácter distrófico con gran alteración del metabolismo de los tejidos oculares; estabiliza las membranas celulares, activa los procesos energéticos y de intercambio, conserva la presión osmótica intracelular y el estado electrolítico del citoplasma con acumulación de iones Na+ y Ca+, mejorando las condiciones para la transmisión del impulso nervioso.
Se ha observado un efecto positivo en la utilización del Taufón en experimentos con conejos y monos. El Taufón al 4% produce una disminución de la presión intraocular en casos de hipertensión ocular aguda y, así mismo, su aplicación en gotas retrasa la formación de catarata experimental provocada por radiación.
Fueron tratados con Taufón 51 enfermos de RP (102 ojos, 33 mujeres y 18 hombres) con edades comprendidas entre los 8 y 75 años. El curso de tratamiento consistió en 10 inyecciones subconjuntivales (0,3 ml) de Taufón al 4% e instilación de Taufón al 4% 3 veces al día. Los resultados se valoraron al cabo de un mes (tabla 10).
| Parámetros | Mejoría | Empeoramiento | |
| valorados | (nº de ojos) | (nº de ojos) | |
| 0,3 | 1 | ||
| Agudeza | 0,2 | 3 | |
| visual | 0,1 | 18 | 6 |
| 0,001-0,08 | 14 | 15 | |
| (5º-30º) | 12 | ||
| Campo | (35º-60º) | 4 | |
| visual | (30º-95º) | 21 | |
| (65º-90º) | 3 | ||
| (95º-340º) | 6 | ||
Tabla 10. Resultado del tratamiento de la RP con Taufón. |
|||
El fondo de ojo no cambió. La adaptación a la oscuridad mejoró en 19 enfermos de 27 a los que se exploró. El EOG aumentó en 4 enfermos (se exploró en 8).
Aunque el Taufón, como parte del tratamiento de la RP, ha aportado a nuestros pacientes un efecto positivo en no pocos casos, hemos de subrayar la transitoriedad manifiesta del efecto de este preparado.
El clorhidrato de emoxipin-2 etil-6 metil-3 oxipirimidina es un retinoprotector. Defiende a la retina de la acción de la luz, activa la reabsorción de hemorragias intraoculares, disminuye la extravasación de los capilares y disminuye la densidad sanguínea.
Respecto al uso de la acetazolamida en el tratamiento de la RP, recientemente se han publicado dos trabajos contradictorios. En uno de ellos se afirma que la mejoría de la agudeza visual en los pacientes afectados de RP que reciben acetazolamida es independiente de la reducción del edema macular; en el otro, se asegura que es difícil justificar el uso de acetazolamida para mejorar la función retiniana en enfermos de RP que no muestran evidencia de edema macular cistoideo.
Se estudió el efecto terapeútico de la acetazolamida en un paciente con RP autosómica dominante complicada con edema macular. Además del incremento de visión central, debida a la reducción del edema macular, se observó un incremento progresivo de la sensibilidad retiniana extrafoveal, en el fondo de una medicación prolongada.
En un estudio doble ciego sobre 30 pacientes con RP con o sin sordera congénita, se observó un incremento estadísticamente estadísticamente significativo del área visual en el grupo tratado con gangliósidos.
Se ha publicado un caso de RP tratado con éxito usando fosfátidos. En concreto, se empleó el preparado Etaretin, en cursos de tratamiento cada 3-6 meses. El resultado fue la dilatación del campo visual y la estabilización del proceso.
Según la opinión de Mijailovskaya y Salganik, las grandes dósis de ATP, cuyo principio activo es el ácido adenílico a partir del cual se elabora cAMP, compensan el exceso de cGMP, lo que normaliza los procesos metabólicos alterados en las degeneraciones retinianas tales como la RP. Recomiendan el uso de solución de ATP al 1% intramuscular, 5 ml, 2 veces al día durante 15 días.
Se trataron con zinc enfermos de RP que presentaban disminución del nivel sérico de zinc o una proporción sérica anormal cobre/zinc. Tras 20-30 sesiones de tratamiento con zinc (iontoforesis) de 26 enfermos afectados de RP, la visión del 15,38% de los ojos aumentó en 0.3; el 4% de los ojos experimentaron una dilatación del campo visual igual o superior a 5º y en el 13,46% de los ojos mejoró la adaptación a la oscuridad. Cabe subrayar que el estudio del nivel de zinc en 100 enfermos afectados de RP no ha demostrado ninguna influencia de este elemento sobre el grado o progresión de la enfermedad en estos pacientes.
El ozono es un oxidante selectivo fuerte que mejora las propiedades reológicas de la sangre, aumenta la absorción de oxígeno por los eritrocitos, activa sistemas enzimáticos protectores contra la degeneración además de ser un modulador inmunológico.
Gierek-Lapinska y cols. experimentaron el uso de ozono en enfermos con distintas patologías oculares, entre ellos pacientes de RP. Consideran que cuando el proceso todavía no es extenso, la administración de ozono mejora tanto la agudeza visual como el campo visual.
El ozono está siendo utilizado como parte del tratamiento de la RP en Cuba por el equipo del Profesor Peláez. Se aplican sesiones de ozonoterapia cada seis meses-un año ya sea como autohemoterapia o como administración por vía rectal. El objetivo es mejorar el aporte de oxígeno al globo ocular.
Aprovechando la acción bactericida de los rayos ultravioletas, en 1926 comenzó a desarrollarse la irradiación de la sangre. El primer método (instrumentos y dosificación) intravenoso se concretó en 1928 y, en 1934, Gavlicheka dictó su variante de aplicación intramuscular para la irradiación de 10-20 ml de sangre.
En la Unión Soviética, la hemoterapia cuántica se comenzó a investigar en 1937, cuando Kasumov y Filatov utilizaron este método en el tratamiento de distintos tipos de anemia. En 1979 se empleó con éxito en enfermos con endarteritis obliterante.
La acción terapeútica, inmunoestimulante, se concreta mejorando los parámetros hemodinámicos de la sangre y la circulación colateral, mejoría que se explica por cambios favorables en la bioquímica sanguínea, disminución de los niveles de colesterina, estimulación de la producción endógena de heparina, hormonas, enzimas y vitaminas.
Se comunicaron mejorías de agudeza visual, dilatación del campo visual y mejoría en el sistema de aporte vascular al nervio óptico.
La irradiación intravenosa de la sangre con láser de helio provoca aumento de oxigenación sanguínea, disminución del índice de protrombina, disminución de la colesterina y ß-lipoproteínas, activación de la fagocitosis, vasodilatación de capilares y disminución de prostaglandinas. Tiene un efecto bacteriostático y virustático.
Su aplicación ha sido recomendada para el tratamiento de la RP. Está contraindicado en caso de enfermedad tumoral de cualquier localización, diabetes no compensada y embarazo.
Nosotros hemos aplicado laser de helio intravenoso en un caso bien conocido del servicio. Aunque el resultado de ampliación del campo visual fué espectacular no se repitió ni este ni en otros pacientes.
Se observó que la oxigenación hiperbárica provoca un aumento de la agudeza visual de 0.04-0.2 y una dilatación del campo visual de 6-15º en pacientes de RP. En un estudio doble ciego, frente a un grupo que recibió fármacos convencionales, se observó una mejoría estadísticamente significativa del grupo tratado con oxigenación hiperbárica.
En un estudio de enfermos de RP a los que se aplicó acupuntura se comprobó que el primer curso de tratamiento da lugar a una estabilización o un aumento de la agudeza visual en el 79,1% de los enfermos y causa la dilatación o estabilización del campo visual en el 63,1%, efecto que dura entre 6 meses y un año. El 42,3% de estos enfermos recibió un segundo curso de acupuntura tras el cual se registró aumento y estabilización de la agudeza visual en el 83,1% de los pacientes y dilatación y estabilización del campo visual en el 66,8% de los pacientes durante 1-6 años.
Nuestra experiencia con el uso de la acupuntura en el tratamiento de la RP ha sido pequeña, 4 pacientes, y poco satisfactoria.
Semionov recomienda la fotocoagulación con arco xenón o láser de argón en el tratamiento de la RP, con el fin de formar una línea de demarcación entre la retina alterada y la retina normal, sellar los defectos de la membrana de Bruch y mejorar los procesos de intercambio.
Se aplicaron 2-4 cursos de fotocoagulación con láser de argón a 16 enfermos de RP en un seguimiento de 2-3 años: 14 de estos enfermos mostraron una estabilización del proceso. El efecto parece mantenerse durante 8-9 meses.
Así mismo se aplicó con éxito fotocoagulación en rejilla a otro grupo de enfermos con RP que presentaban edema macular.
Como reacción a la fotocoagulación con láser de argón se ha observado, en pacientes afectados de RP, una inmunoestimulación sistémica que, si bien puede ser común, no se ha reconocido como secuela en otro tipo de pacientes.
La terapia con ultrasonidos se acompaña de la acumulación de ácido ribonucleico en los tejidos atravesados por el ultrasonido, además de una vasodilatación refleja con mejoría de la circulación en esos tejidos.
Numerosos autores aseguran una alta efectividad terapéutica de los cursos repetidos de ultrasonidos en pacientes con RP. Por ello, recomiendan repetir las sesiones cada 6-12 meses en los enfermos en los que se haya observado una mejoría de la función visual después de la primera aplicación, ya que no sólo mejoran las funciones visuales sino que además previenen la progresión en procesos tan severos como la RP.
En nuestro estudio los ultrasonidos no han sido aplicados nunca de forma aislada, si bien se han aplicado a numerosos pacientes al administrar mediante fonoforesis el ácido nicotínico (siempre) y el Enkad (en ocasiones).
Consiste en la administración de medicamentos con ayuda de ultrasonidos, lo que permite obtener un efecto terapéutico sumatorio (ultrasonidos y fármaco). Así se consigue un depósito en la piel o mucosas del medicamento que se va liberando al organismo. Este método es ampliamente utilizado como vía de administración de distintos fármacos en el tratamiento de la RP.
La electroestimulación, concebida como un método para mejorar el estado funcional de músculos y nervios, mejora la circulación sanguínea y crea una corriente de impulsos nerviosos que llegan al sistema nervioso central. Se utiliza ampliamente en patología oftalmológica, retiniana y del nervio óptico.
Permite la administración de medicamentos con la ayuda de una corriente continua.
El método de electroforesis endonasal fue desarrollado por Novojatskii y cols. En su opinión, además del efecto galvánico -ya utilizado por otros autores en el tratamiento de la RP- y la acción de los medicamentos administrados por esta vía, tiene un efecto reflejo a nivel de centros cerebrales (hipotálamo-hipofisarios y regulador de procesos tróficos).
Cherikchi ha publicado efectos positivos del uso de electroforesis con extracto de aloe, ácido ascórbico y ácido nicotínico. Del mismo modo, recomienda la aplicación 2-3 veces al año de electroforesis endonasal de una solución de cloruro sódico al 2% y vitamina B1 al 6% en cursos de 15-20 sesiones.
La radioterapia también fue utilizada en el tratamiento de la RP pero sin resultados positivos.
La idea del tratamiento quirúrgico de las degeneraciones retinianas corresponde a Burnside.
Se ha publicado que la agudeza visual aumenta 1,5 veces y el campo visual 2,5 veces más con cirugía que con tratamiento conservativo.
1. CIRUGIA DE REVASCULARIZACION
Apoyándose una vez más en la teoría etiopatogénica de carácter vascular, varios autores intentan solucionar el problema de la RP con distintas técnicas quirúrgicas. Para mejorar el aporte sanguíneo a retina, se buscó la formación de colaterales vasculares a este nivel mediante técnicas quirúrgicas de revascularización coroidea.
Con este fin, numerosos autores implantan fibras de músculos extraoculares en el espacio supracoroideo, observándose -en experimentos con animales- que entre los vasos de los músculos implantados y los vasos coroideos se establecen anastomosis a los 7-10 días de la operación, las cuales se estabilizan al cabo de uno-dos meses.
| AUTOR | MUSCULO IMPLANTADO (localización) | |
| Burnside | Cualquier recto | (intraexcleral) |
| Agarwal | Recto ext. | (supracoroideo) |
| Campos | Recto ext. e int. | (intraexcleral) |
| Lalit | Recto ext. | (supracoroideo) |
| Tamesis | Oblicuo | (supracoroideo) |
Tabla 11. Músculos utilizados en la técnica de revascularización según distintos autores. |
||
Otros autores realizan invaginación de un colgajo escleral a este espacio supracoroideo con mejoría de agudeza visual a los 2 ó 3 días y dilatación del campo visual.
El 30 de noviembre de 1994, en el marco del Primer Simposio Internacional sobre Retinosis Pigmentaria, fue presentada en La Habana (Cuba) la técnica quirúrgica revitalizadora del Prof. Orfilio Pelaez. Esta cirugía consiste en la invaginación de un colgajo de grasa retrorbitaria en el espacio supracoroideo. Según los autores de esta técnica, los mejores resultados se obtienen en pacientes con agudeza visual superior a 0.3 y que conservan más de un 30-60% del campo visual. El posible efecto positivo del acto quirúrgico intenta potenciarse con sesiones periódicas de ozonoterapia.
Belyaev y Gossen diseñaron una técnica que incluye escleroplastia, revascularización y diatermocoagulación. La diatermocoagulación de la esclera en RP provoca el crecimiento de nuevos vasos a través de la cicatriz de coagulación, los cuales dan lugar a una mejoría de la función retiniana.
Muldashev y Galimova, para mejorar la circulación coroidea, proponen la intercalación de la acodadura de las venas vorticosas entre fibras musculares (de músculos extraoculares), de manera que entre el músculo y la cápsula de Tenon paravenosa se formen adherencias que permitan un bombeo muscular agilizador del vaciado venoso.
También se ha sugerido la utilización de la arteria temporal superficial para la revascularización del globo ocular por formación de anastomosis a distintos niveles. Se proponen las siguientes intervenciones:
- Revascularización intracraneal directa mediante la anastomosis entre la arteria carótida interna y la arteria oftálmica. La anastomosis entre la arteria temporal superficial y la arteria oftálmica puede utilizarse como complementaria.
- Revascularización intraorbitaria directa. Es posible establecer anastomosis entre la arteria temporal superficial y las arterias ciliares posteriores cortas o largas, y en algunos pacientes, con la arteria central de la retina.
- Revascularización ocular directa e indirecta a través de la piel. Para ello, se dirige (por un túnel subcutáneo) la arteria temporal superficial al ángulo externo de la órbita y, a través de la conjuntiva, se lleva a una de las siguientes localizaciones:
a) Polo posterior.
b) Arterias musculares del recto externo.
c) Arterias ciliares.
d) Venas vorticosas.
e) Esclera a nivel del cuerpo ciliar. - Anastomosis entre la arteria temporal superficial y una de las ramas faciales de la arteria oftálmica.
Con objeto de revascularizar el globo ocular por aumento de sangre en la arteria oftálmica, Cristins y Karamazza sugirieron ligar la arteria carótida externa. En esta línea quirúrgica fueron propuestas técnicas de sección de las ramas facial, frontal y supraorbitaria de la arteria oftálmica, así como ramas de la arteria carótida externa -arteria angular-. Algunos autores proponen la sección de la arteria temporal o de ramas extraoculares de la arteria oftálmica.
Las intervenciones vasorreconstructivas se basan en la teoría de que un aumento de aporte sanguíneo y, por lo tanto, nutricional a la retina permitirá una mejoría de su estado funcional.
De todas estas intervenciones quirúrgicas orientadas a estabilizar el proceso que nos ocupa, en el Instituto de Microcirugía Ocular de Moscú se ha optado por las vasorreconstructivas y, de ellas, por la ligadura o sección de la arteria temporal superficial,ya que se considera en la práctica, la más asequible, segura y significativa hemodinámicamente. Actualmente, la mayoría de los cirujanos opta por la ligadura frente a la sección de la arteria ya que es una intervención menos traumática y ofrece resultados similares.
La única complicación técnica que presenta es debida a las variaciones topográficas de esta arteria (se han descrito tres variedades) y consiste en un aumento del tiempo quirúrgico que es, de por sí, muy breve.
Este tipo de intervención está indicado en el 67% de los enfermos explorados y, de ellos, un 40% experimentan una mejoría de sus funciones visuales en el postoperatorio. Influye sobre todo en la agudeza visual y la sensibilidad al contraste; el campo visual prácticamente no varía. El aumento de la tensión ocular que se observa en el postoperatorio se atribuye al incremento del aporte sanguíneo al globo ocular y es, en todo caso, una elevación controlable.
La intervención puede realizarse bilateralmente en un mismo acto quirúrgico, si bien se recomienda que transcurra un intervalo de tres meses entre la operación del lado derecho y la del izquierdo (o viceversa). De hecho, la práctica más habitual consiste en dejar un plazo de siete días entre ambas intervenciones.
La sección de la arteria temporal superficial fue utilizada para tratar a 26 enfermos afectados de RP: 12 hombres y 14 mujeres de edades comprendidas entre 21 y 60 años (edad media 40 + 0,9 años). El tiempo de evolución de la enfermedad en el momento del ingreso era superior a 10 años. La agudeza visual media era 0,03 + 0,0035; el campo visual medio estaba reducido a un área alrededor del punto de fijación de diámetro 5-7 grados. Los parámetros hemodinámicos de la arteria oftálmica estaban disminuidos y la tensión ocular era normal.
En la revisión postoperatoria al cabo de un mes, el 40% de los pacientes experimentó un aumento medio de la agudeza visual de 0,05 + 0,01 y una dilatación media del campo visual 3-4º. Se registró una mejoría de los parámetros hemodinámicos de la arteria oftálmica en el 67% de los casos. Fue detectada una tendencia a la elevación de la tensión ocular, siempre dentro de los límites normales.
En la revisión postoperatoria a los 18 meses se observó que las mejorías tienden a regresar pero que, en todos los casos, se mantienen por encima de los datos recogidos al ingreso.
Dado que el efecto positivo regresa al cabo de un año o un año y medio, se buscan nuevas variantes que puedan prolongar el disfrute de estas mejorías (intervención a nivel de otras arterias, combinación con escleroplastia, tratamientos biomecánicos y farmacológicos).
Lupan y cols. combinan la sección de la arteria temporal superficial y las ramas extraorbitarias de la arteria oftálmica, al tiempo que introducen placenta retrobulbarmente.
Según un trabajo publicado recientemente, la sección de la arteria temporal superficial es más eficaz, combinada con magnetoterapia y Taufón. En este caso se observa un aumento de agudeza visual de entre 0.01 y 0.1 en el 80,6% de los pacientes.
El último protocolo diseñado en el Instituto de Microcirugía Ocular de Moscú (1993-4) para el tratamiento de la RP y otras abiotrofías tapetorretinianas incluye: intervención quirúrgica de vasorreconstrucción asociada a esclerotenonoplastia, biomasaje, aplicación farmacológica y cursos terapéuticos de choque, además de recomendar el uso habitual de filtros que protejan al ojo de las radiaciones de onda corta.
Como intervención quirúrgica vasorreconstructiva se propone la sección de una de las siguientes arterias: supraorbitaria, supratroclear, angular superior, angular inferior o temporal superficial. Los autores de este protocolo insisten en que el efecto se debe más a la simpatectomía que al desvío sanguíneo a las colaterales.
La esclerotenonoplastia tiene efecto estimulante de formación de nuevos vasos en el polo posterior.
El biomasaje se recomienda con o sin vibrador mecánico, sobre el músculo frontal y durante 5 minutos en cursos de 15 días 3-4 veces al año.
La aplicación farmacológica se realiza sobre la frente con ácido nicotínico, novocaína y Dimexit durante 30-60 minutos en cursos de 15 días 3-4 veces al año.
La elección de un tipo concreto de acto quirúrgico se basa en los resultados de la doplerografía. Tal y como hemos señalado, todavía no se ha encontrado un tratamiento definitivo y realmente eficaz para la RP. Es por ello que permanecen abiertas numerosas líneas de investigación. A juzgar por los datos de los que disponemos al redactar este texto, las mayores esperanzas se cifran en las investigaciones que se están desarrollando en el campo de la terapia genética y del trasplante de células retinianas.
Para que la terapia genética sea factible es esencial, entre otras peculiaridades de la técnica, conocer el gen o genes alterados y que, en el momento de la intervención, exista un número alto de fotorreceptores indemnes.
Con el fin de curar la RP, Turner y Linxi por una parte, y Gouras y cols. por otra, trasplantaron células epiteliales pigmentadas sanas en animales. Practicaron incisiones en la parte posterior de los globos oculares e inyectaron gotas minúsculas de fluido que contenían células sanas en el área donde crecen normalmente las células pigmentadas. Las células sobrevivieron, prosperaron y previnieron la, en otro caso, inevitable muerte de las células fotorreceptoras.
En esta línea se han realizado recientemente numerosos trabajos. El primer acercamiento a estos estudios de trasplante consistió en una técnica a cielo abierto para injerto de epitelio pigmentario retiniano humano en monos; además de eliminar el cristalino y el vítreo para facilitar la manipulación retiniana, se elimina la membrana de Bruch, tratada con tripsina, y en ese punto se coloca el injerto de epitelio pigmentario retiniano.
Linxi y Turner han demostrado que el trasplante de células del epitelio pigmentario se puede realizar con éxito. Ellos las implantaron en la membrana de Bruch de ratas recién nacidas y adultas; otros autores lo habían conseguido en modelos con conejos.
Sheedlo y cols. publicaron un estudio en el que se muestra que las células normales del epitelio pigmentario retiniano trasplantadas en retinas de ratas distróficas RCS parecen tener características funcionales y estructurales normales incluso tres meses después del trasplante.
Hollyfield opina que el problema del rechazo puede ser importante, al tiempo que afirma que las células de la retina son muy fuertes y estarían fácilmente disponibles en bancos de ojos e incluso se podrían hacer crecer en laboratorio. Esta operación, de técnica dificultosa pero factible, debería llevarse a cabo antes de que los pacientes se hubiesen quedado ciegos.
El trasplante de fotorreceptores es otra interesante línea de investigación. Se considera que los fotorreceptores trasplantados en ratas sobreviven y pueden conservar su capacidad funcional.
| Indice | Tema anterior | Tema siguiente | Pagina de inicio de retinosis | Inicio de Pagina |