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INDICE
Agradecimientos
I.- Introducción
II.- Familias y Servicios Multiproblemáticos: el Ecosistema del Maltrato Infantil
II.1.- LA FAMILIA MULTIPROBLEMÁTICA EN SU CONTEXTO ECOLÓGICO
II.1.1.- Individuo, Familia y Red Social
II.1.2.- Descripción y Definición Operativa de una Família Multiproblemática
II.2.- FAMILIAS MULTIPROBLEMÁTIAS O SERVICIOS MULTIPROBLEMÁTICOS?
II.2.1.- Inter-CAMBIO y Des-AJUSTE entre la Familia Multiproblemática y los Servicios.
II.2.2.- Dinámicas de tensión y conflicto entre la familia y los servicios.
II.2.3.- Consecuencias sintomáticas de la "escalada hacia la multiproblematicidad"
II.3.- LA FAMILIA MULTIPROBLEMÁTICA Y EL MALTRATO INFANTIL
Ecología Familiar del Maltrato infantilSituaciones Familiares productoras de Maltrato InfantilLa transmisión transgeneracional del maltratoConsecuencias del maltrato y el abuso infantil
III.- La Intervención Terapéutica en Familias Multiproblemáticas: un abordaje en Red y con la Red de Servicios
III.1.- CONTEXTOS DE DERIVACIÓN y DEMANDA TERAPÉUTICA EN FMP
III.2.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA FMP Y SU RED
III.2.1.- El Diagnóstico Psicosocial
III.2.2.- El Diagnóstico Eco-Sistémico
III.2.3.- Las Hipotesis con y sobre la Red y la Familia
III.3.- LA INTERVENCIÓN CON LA RED DE SERVICIOS
III.3.1.- La Red de Servicios y sus Profesionales
III.3.2.- Las Reuniones de la Red Profesional
III.3.3.- Contextos de Cambio en FMP: Asistencial, Terapéutico, de Supervisión, de Control
III.4.- LA INTERVENCIÓN CON LA FAMILIA
III.4.1.- Ajuste y acoplamiento con el Sistema Familiar: el dilema del control y la ayuda
III.4.2.- El tratamiento integral, multimodal y multiprofesional de la FMP.
III. 5.- CLAVES PARA UN CAMBIO DE "CHIP" EN EL TRABAJO CON FMP
III.5.1.- "Mitos" técnicos y metodológicos
III.5.2.- Orientaciones prácticas La implicación Ética y Emocional del profesional
IV.- Referencias Bibliográficas
Agradecimientos
Este artículo, forma parte de los apuntes confeccionados per el autor para el "Curso Intensivo de Formación Psicosocial 2001: Intervención con Familias Multiproblemáticas", organitzado por el Centro Kine de Terapia Familiar (www.kine.org). Deseo agradecer a Luís Santiago, director de Kine, el estímulo necesario para llevar a cabo el esfuerzo de estructurar mi punto de vista y mi experiencia con las familias y los servicios multiproblemáticos.
De otro lado, el autor está en deuda con los compañeros del Equip d'infància i Família: Olga Guerra, Xelo Vañó, Vicenç Rosselló, Rosario Perez, Lola Fuentes, Olga Hernández, Antoni Mateu (terapeutas); Esther Rosselló, Pep Aneiros (administrativos) y, especialmente, con el director del Equipo, Serafín Carballo, quien ha potenciado y confiado siempre en mi "entusiasmo terapéutico" y en mi "heterodoxia e inconformismo profesional". Junto a ellos he compartido ya más de 12 años de experiencias sin convertirnos milagrosamente en profesionales multiproblemáticos.
También estoy agradecido a los ya numersísimos profesionales (trabajadores sociales, educadores, maestres, trabajadoras y educadores familiars, psicólogos, etc.) con quienes hemos ido co-construyendo Redes de apoyo social cada vez más complejas, flexibles y, sobre todo, útiles para la protección de niños y padres en dificultades.
Finalmente, me siento cerca y en deuda con las familias que han tenido que soportar mi "persecución terapéutica" y que me han abierto las puertas de su hogar, muchas veces dándome lecciones de corage, fuerza e instinto de superación y supervivencia.
I.- Introducción
De manera general y desde el punto de vista sociológico, la transición de una sociedad de bajo desarrollo a una sociedad industrial y post-industrial, ha supuesto una evolución de la institución familiar que se refleja a dos niveles:
a) La estructura organitzativa: se produce una “contracción” de la antigua familia extensa (clan) con una progresiva tendencia a organizarse en forma “nuclear conyugal”;
b) La actividad funcional: tendencia a la reducción de les funciones sociales y económicas de la familia, que entra en un proceso de delegación progresiva de competencias.
El desarrollo socioeconómico de las sociedades post-industriales impulsa grandes movimientos migratorios de las familias hacia las ciudades. La familia debe afrontar procesos de desarraigo y pérdidas importantes: de identidad social y cultural, de las redes naturales de apoyo (familiares, vecinales), etc.. Mayoritariamente, se produce una adaptación funcional de la família a la nueva situación, con una mejora culitativa del nivel de bienestar familiar e individual, pero por otro lado van apareciendo formas disfuncionales de adaptación caracterizadas por la marginación y la pobreza. Paralelamente, se produce el nacimiento y progresivo desarrollo de los servicios públicos asistenciales, que van asumiendo diferentes funciones (salud, educación, apoyo social) antes delegadas a la familia y a su entorno primario de relación.
El concepto de Familia Multiproblemática, debe entenderse y es inseparable de estos dos grandes parametros: por una parte, las dificultades de adaptación a una nueva situación social, cultural y económica y, por otra parte, el inicio y estabilización de una relación con los Servicios que intentan dar respuesta a estas dificultades familiares. En este sentido no llama la atención que se subtitulen ponencias o cursos con el siguiente rótulo: “Familias Multiproblemáticas o Servicios Multiproblemáticos?” (Malagoli Togliatti, Coletti). Poniendo el acento en el aspecto de problematicidad del sistema familiar, se hablará de Familias "desorganizadas” (Minuchin, 1967), "sub-organizadas" (Aponte, 1976), “Aisladas” (Powell, Monahan, 1969) o “Asociales” (Voiland, 1962); focalizando, en cambio, el tipo especial de relación que establece la Família con los servicios, se habla de Familias “Multiasistidas” (Masson,1980), “Cronificadas” o “Resistentes al cambio”. Teniendo en cuenta a la vez los dos polos del fenómeno, J. Colapinto habla de “Familias Diluídas” e Imber-Black de "sistemas más amplios que la familia".
Desde la perspectiva asistencial, cabe remarcar también la evolución experimentada estos últimos 40 años en relación al tipo de respuesta que se ha ido implementando: se ha pasado del modelo de “beneficiencia”, con la creación de grandes instituciones “totales” (hogares y reformatorios para los niños; prisiones y manicomios pera los adultos) al modelo “comunitario de bienestar social”, con la diversificación y especialización (también fragmentación) de la intervención.
El interés por el estudio de la Família Multiproblemática es relativamente reciente, se enmarca dentro del ámbito del Trabajo Social, y va asociado precisamente al cambio de modelo asistencial y a la constatación de la ineficiencia y del fracaso repetido no sólo de las soluciones institucionalitzadoras, sino también de multitud de intervenciones fragmentadas de tipo especialitzado sobre los diferentes “problemas de la família”.
La Epistemología Sistémica, más que qualquier otro paradigma teórico, ha resultado ser el más adecuado y útil a la hora de analizar en toda su complejidad la fenomenología de las Familias Multiproblemáticas. La óptica Relacional-Sistémica permite ampliar el foco de análisis e intervención al Eco-Sistema donde se generan, desarrollan y frecuentemente se cronifican de manera transgeneracional los “problemas” de las FMP. Son los autores provenientes del campo de la Terapia Familiar de orientación Sistémica (Minuchin, Montalvo y Colapinto en EE.UU.; Masson, Cancrini, Coletti, Cirillo, Malagoli, Barudy en Europa) quienes han aportado las principales reflexiones clínicas y teóricas. En España, el trabajo más o menos estructurado de investigación-intervención con FMP es relativamente reciente y ha partido también de la corriente Sistémica; el primer libro específico sobre FMP publicado en castellano data de finales de 1997. Por otro lado, en el actual "Estado del Bienestar" (Welfare State), cuando un sistema familiar presenta múltiples problemas, el maltrato infantil emerge como el principal problema, el más alarmante y el que más sensibilidad social despierta. En nuestro contexto sociocultural, se han ido generando en los últimas décadas mecanismos asistenciales y legales que intentan facilitar el control social del fenómeno. De hecho, los diferentes sistemas asistenciales pueden ignorar, no resolver, aislar o dejar fuera de sus mecanismos de respuesta algunos de los problemas (enfermedades mentales, toxicomanías, delincuencia, pobreza, inmigración, etc.) que presenta una familia multiproblemática, pero, aunque sea por imperativo legal, los profesionales no puedemos ignorar el maltrato a un "menor".
Los principales avances en el campo de la intervención psicosocial y terapéutica con FMP se han producido precisamente desde el momento en que los profesionales de diferentes servicios nos hemos visto "obligados" a abordar situaciones familiares en las que se producía algún tipo de maltrato, negligencia y abuso hacia los niños. Históricamente, la respuesta a situaciones de maltrato en FMP ha sido el internamiento de los menores en instituciones residenciales de protección. Las dinámicas de exclusión generadas de esta forma dejaban fuera las acciones encaminadas a conseguir cambios en el sistema familiar al que se consideraba poco menos que desahuciado. Eliminada la posibilidad de cambiar, transformar y re-hacer la disfuncional vinculación afectiva padres-hijos, se abría la vía de la repetición transgeneracional. El presente trabajo, contempla el maltrato infantil, su prevención y tratamiento, como la puerta de entrada y el eje organizativo de la intervención con la familia multiproblemática y su red de apoyo social comunitaria con el objetivo de preservar la integridad del sistema familiar y evitar la salida y exclusión del subsistema filial.
Desde el punto de vista institucional-asistencial, el “Programa d’Intervenció Psicosocial amb Famílies Multiproblemàtiques”, que inició en 1995 el Equip d’Infància i Família
del Consell Insular de Mallorca, es probablemente uno de los pioneros en el estado español dedicado al abordaje específico de Familias Multiproblemáticas con hijos en situación de riesgo, negligencia, maltrato y abuso. Parte importante de de los contenidos del este módulo surgen precisamente de la experiencia adquirida estos últimos años en el marco de dicho programa.
II.- Familias y Servicios Multiproblemáticos: el Ecosistema del Maltrato Infantil
II.1.- LA FAMILIA MULTIPROBLEMÁTICA y SU CONTEXTO ECOLÓGICO
II.1.1.- Individuo, Familia y Red Social
"Si la terapia no progresa con un individuo, se amplía la unidad involucrando en la terapia a la familia -padres, hermanos, abuelos, tíos, tías y otros parientes- y, si es cecesario, a los miembros de la comunidad. Finalmente, se alcanza un nivel en el que tiene lugar el cambio, porque cada vez que se entra en contacto con nuevas personas surgen nuevos puntos de vista y diferentes recursos. La organización de estas nuevas influencias enriquece la vida de todos." (Cloé Madanés, 2000)
La perspectiva Ecosistémica, que integra aportaciones teóricas del modelo ecológico, de la teoría de las redes sociales y del modelo sistémico, constituye una herramienta especialmente útil al facilitar una conceptualización y un modelo de intervención para casos de Familias Multiproblemáticas, es decir, familias cuya relación con la red de servicios ha estado marcada, en el pasado y/o en el presente, por la falta de solución de los problemas y por la creciente rigidez de las pautas de interacción relacional. Veamos, en breves trazos, algunos aspectos teóricos de dichos modelos.
El Modelo Ecológico de Bronfenbrenner (1979) concibe el desarrollo humano a partir de la interacción entre cuatro niveles y estructuras seriadas:
1) el Microsistema o entorno más inmediato del individuo (familia, escuela, trabajo, barrio);
2) el Mesosistema, donde se ubicarían las Redes Sociales, que engloba las relaciones entre dos o más entornos inmediatos o microsistemas;
3) el Exosistema o entornos que aunque no contienen al individuo afectan a su vida diaria (p. ej., los centros de poder donde se toman decisiones educativas, socio-laborales, sanitarias, etc.);
4) el Macrosistema donde se sitúan los factores ideológicos, culturales y socioeconómicos.
El concepto de Red Social, ha sido definido por diferentes autores:
- Por el antropólogo Barnes (1972) como un "conjunto de puntos que se conectan entre sí a través de lineas, donde los puntos representan personas (a veces grupos o sistemas) y las lineas representan las interacciones entre esas personas, grupos o sistemas".
- Integrando aspectos estructurales y funcionales, Garbarino (1983) concibió la Red Social como un "conjunto de relaciones interconectadas entre un grupo de personas que ofrecen unos patrones y un refuerzo contingente para afrontar las soluciones de la vida cotidiana".
- Cristina Villalba (1993) identifica la Red de Apoyo Social con "relaciones interpersonales en las que se intercambian o se ofrecen varios tipos de ayuda (emocional, material o instrumental) y que dan lugar a una sensación en el receptor de ser querido, valorado, respetado como persona, aumentándole su bienestar subjetivo".
En general, se distinguen dos niveles de Red Social:
1) La Red Primaria es una entidad microsociológica constituida por un conjunto de individuos que se comunican entre sí a partir de afinidades personales, fuera de todo contexto institucionalizado; la red primaria o red afectiva de una persona incluye la totalidad de los parientes, amigos, vecinos, etc. que ella frecuenta. La red primaria evoluciona según la fase de ciclo vital, la posición socio-económica, las circunstancias, etc.. P. ej., una mudanza o la paternidad pueden cambiar la configuración de la red primaria.
2) La Red Secundaria o Red Comunitaria, por el contrario, se define a partir de una tarea, una institución, etc.; es el conjunto de las personas reunidas alrededor de una misma función, en un marco institucionalizado: profesionales de los diferentes servicios asistenciales.
La mayoría de los obstáculos y problemas que una familia debe afrontar a lo largo de su ciclo vital son contenidos y resueltos en el marco y con la ayuda de la red primaria; otras dificultades requieren, para su solución, el apoyo puntual o temporal de la red secundaria. Sin embargo, existen situaciones familiares multiproblemáticas en las que la sucesiva intervención de la red primaria y secundaria no sólo no resuelve las dificultades de los individuos, sino que las cronifica o las aumenta. Es como si la red, en lugar de ofrecer autoayuda, bienestar, apoyo y seguridad a los individuos y grupos que la componen (al modo de una plácida hamaca o de una red protectora bajo el trapecio), se hubiera enredado de forma tal que atrapa y paraliza a individuos y sistemas (al modo de una tela de araña alrededor de un insecto) o es incapaz de contenerlos y recogerlos adecuadamente (al igual que una red de pesca enmarañada y plagada de enormes orificios tras un fuerte temporal).
Dentro del Modelo Sistémico diferentes autores (Barudy, Imber-Black, Odette Masson, Coletti, Pluymaekers, Colapinto y otros) han examinado de qué manera los sistemas profesionales que trabajan con familias multiproblemáticas (FMP) e intentan, desde una perspectiva individual o lineal, aliviar problemas como la drogadicción, el alcoholismo, la delincuencia o el maltrato infantil, tienden a perpetuar las dificultades, reproduciendo con frecuencia las pautas de la interacción familiar y contribuyendo a establecer un macrosistema cosificado que es cada vez menos capaz de producir cambios.
II.1.2.- Descripción y Definición Operativa de una Família Multiproblemática
El concepto de FMP supone dos aspectos fundamentales y que van indisolublemente unidos:
1) unas características familiares estructurales y funcionales específicas.
2) un determinado tipo de relaciones disfuncionales con y entre los servicios.
Descriptivamente, una FMP presenta, en general, el siguiente Perfil-tipo:
- Carencias Educativas y culturales.
- Falta de cualificación laboral profesional y precaria situación socioeconómica: dependencia de subsidios y ayudas
- Tráfico de drogas y actividades delincuenciales y marginales
- Consumo de drogas y alcohol
- Violéncia doméstica
- Repetidos problemas judiciales e ingresos en la cárcel, especialmente de los padres.
- Períodos largos de monoparentalidad por parte de las madres (En general, los padres juegan un rol muy periférico y secundario en todo lo referente a la educación y cuidado de los hijos).
- Aislamiento familiar (conflicto y distanciamiento respecto a las familias de origen) y social (ausencia de contactos significativos de apoyo personal y afectivo) o relaciones dentro de un circuito de "marginalidad".
- Vivienda sin las condiciones mínimas de habitabilidad.
- Antecedentes de institucionalización de los padres o historias infantiles de los mismos marcadas por la deprivación afectiva, la negligencia y maltrato o abuso.
- Tendencia a repetir de manera transgeneracional las problemáticas. Es posible ver un paralelismo entre la historia actual de unos padres que maltratan a sus hijos con su propia historia como hijos.
- Los niños manifiestan síntomas propios de situaciones negligentes y maltratantes: agresividad y problemas de conducta, absentismo, retraso y fracaso escolar; baja autoestima y depresión encubierta; accidentes repetidos y problemas de salud, etc.
- Con expedientes abiertos en el Servicio de Protección de Menores y en algunos casos en el Juzgado de Menores.Usuarios crónicos de Servicios Sociales
Desde el punto de vista operativo, se han propuesto diferentes definiciones de la FMP (Cancrini, Cirillo). En su “Programa d’Intervenció Psicosocial amb Famílies Multiproblemàtiques" el Equip d'infancia i Familia de Palma de Mallorca propuso la siguiente (Carles Panadès y otros, 1995):
1) Al menos dos de sus miembros padecen una agrupación de síntomas psicosociales, físicos y/o psíquicos;
2) Son usuarios habituales de diversos Servicios Personales (sociales, sanitarios, educativos) y judiciales durante un periodo de tiempo superior a los tres años;
- casi todas las FMP, tarde o temprano, suelen ser usuarios de SS.SS. pero no constituyen un número relativo demasiado elevado.
- con todo, tienen un gran potencial de demanda de recursos materiales y/o de intervenciones técnicas.
- entran con más facilidad en procesos de cronificación, marginación y aislamiento social.
- a la larga, el coste social y económico (tanto por recursos materiales no suficientemente rentabilizados como por el gran nº de intervenciones profesionales fallidas y/o fracasadas) supera en mucho el coste medio de las familias usuarias no multiproblemáticas.
3) tienen tendéncia a repetir las problemáticas de manera transgeneracional.
4) Presencia de los siguientes factores asociados a transacciones relacionales violentas:
- negligencia física y/o emocional, maltrato físico y/o emocional y abusos sexuales;
- retraso madurativo: psicomotricidad y lenguaje;
- dificultades en los primeros aprendizajes: lecto-escritura y hábitos;
- absentismo i retraso escolar;
- dificultades de relación con compañeros de la escuela "no problemáticos";
- problemas de conducta en la escuela y en la calle;
- no asistencia a las actividades comunitarias de socialización infantil: actividades extaescolares, tiempo libre, clubs deportivos;
- en adolescentes, fracaso escolar, desescolarización e inicio de comportamientos antisociales;
5) Por otro lado, y debido a las características mencionadas, la intervención exitosa con estas familias sobrepasa las posibilidades tanto técnicas como personales de los profesionales de la Atención Primaria, y los Servicios especializados (de salud mental, socioeducativos y judiciales) difícilmente pueden por sí mismos dar respuestas satisfactorias; se produce un grado muy alto de abandono de las consultas o no llegan, no se presentan o "desaparecen".
6) Por tanto, se requiere una intervención altamente compleja que tenga en cuenta no sólo las dinámicas intrafamiliares sino las dinámicas o "juegos" patológicos entre la FMP y los Servicios, "juegos" que contribuyen en gran medida a la amplificación de la "desviación" y cronicidad de les familias y al desánimo y cansancio ("Burn out") de losprofesionales.
II.2.- ¿FAMILIAS O SERVICIOS MULTIPROBLEMÁTICOS?
II.2.1.- Inter-CAMBIO y Des-AJUSTE entre la Familia Multiproblemática y los Servicios
Desde la epistemología sistémica sabemos que las "reglas" y "mitos" del contexto asistencial en el que desarrolla su trabajo cualquier profesional, condicionan en gran medida aquello que piensa, siente y hace con los potenciales demandantes (Familias/derivantes/pacientes/clientes/usuarios) de su servicio.
Por otro lado, sabemos también que el tipo de oferta asistencial (la "marca de contexto") condiciona y delimita a su vez la demanda del usuario y del potencial derivante a dicho servicio: médico-medicación; maestro-instrucción; asistente social-ayuda económica y otras "ayudas"; hospital psiquiátrico-internamiento; hogar-acogimiento; terapeuta familiar-entrevista familiar; juez-juicio; etc.
Por definición, un sistema es funcional en tanto en cuanto se halla abierto al intercambio permanente de información con otros sistemas y tiene la flexibilidad necesaria para adaptarse a dichas informaciones. En el Eco-Sistema amplio, dos sistemas co-evolucionan hacian una riqueza y complejidad estructural y funcional cada vez mayor en la medida que están suficientemente abiertos para el intercambio de información y son suficientemente flexibles para el ajuste mútuo de necesidades y expectativas (p.ej. la madre y el bebé; la familia nuclear y la extensa en diferentes momentos del ciclo vital; la familia y la implicación laboral en cada fase; el nº de crias y la cantidad de comida en diferentes especies animales; necesidades de la población y políticas asistenciales implementadas; etc.)
Podríamos decir que históricamente, el cambio institucional y la adecuación de las respuestas asistenciales a las necesidades de la población van evolucionando y re-estructurandose, a grandes rasgos, en cuatro fases progresivas:
1) la detección de nuevas necesidades de la población que aparecen con cierta regularidad e intensidad y a las que se intenta dar respuesta (sin conseguirlo) con los recursos y enfoques ya existentes;
2) la toma de conciencia y la constatación de que las respuestas técnico-asistenciales ofrecidas hasta el momento no se adecuan a dichas necesidades;
3) la construcción de un nuevo planteamiento teórico/técnico/clinico/metodológico que flexibiliza antiguos enfoques y permite empezar a dar una respuesta adaptada;
4) el apoyo político-administrativo-económico al cambio y a la implementación del nuevo planteamiento técnico.
Hasta hace muy poco, la intervención en casos de FMP no había superado apenas la primera fase. Para la mayoría de profesionales la hipótesis del fracaso asistencial en estos casos todavía enfatiza y centra el problema o la dificultad en el lado de la familia/paciente/usuario/cliente. Se observa claramente el típico problema de "puntuación de secuencias" en que los profesionales achacamos a la familia su "resistencia al cambio", su "tendencia homeostática", su "falta de motivación", su "manipulación para obtener dinero u otro tipo de ayudas", su "cronicidad e incurabilidad", etc.. Sólo en los últimos años (especialmente desde la Red de Servicios Sociales y no tanto desde el sistema Sanitario, Educativo y Judicial) se está entrando en la fase 2 al evaluar e incluir las respuestas asistenciales como parte del problema y de la ineficacia en la intervención con FMP. El Modelo Eco-sistémico, por su parte, ofrece la oprtunidad de transitar por las fase 3 y 4.
Pero mientras no se generalice la nueva respuesta profesional y la consecuente reestructuración asistencial, es el sistema familiar (o sus individuos "sintomáticos") quien debe adaptarse y acoplar sus necesidades a las respuestas o recursos que le ofrece el servicio. Para ello, deberá ser capaz de ajustar sus expectativas y aceptar las reglas instituidas para beneficiarse del servicio o recurso. Si una familia (y sus individuos) no sabe, no puede o no quiere ajustarse a la respuesta asistencial-tipo, no podrá acceder al recurso o lo harà de una forma disfuncional o conflictiva que no permitirá cubrir o satisfacer sus necesidades y previsiblemente evolucione hacia la multproblematicidad.
II.2.2.- Dinámicas de tensión y conflicto entre la familia y los servicios: La "escalada hacia la multiproblematicidad".
Como hemos visto, las Familias Multiproblemáticas se caracterizan por un "desajuste" permanente y crónico con los profesionales y servicios que atienden sus necesidades: ni la familia se adapta a la oferta asistencial-tipo y a la organización de los servicios, ni éstos se adaptan a las características y modo de funcionamniento de la familia. Por ejemplo, en su contacto con el Sistema Educativo, se produce un elevado índice de desescolarización, absentismo y fracaso escolar; en relación al Sistema Sanitario, no acuden casi nunca a las consultas ambulatorias programadas de pediatría sino sólo a los servicios de urgencia hospitalaria; a los Servicios especializados de Salud Mental Infantil o de Tratamiento familiar sólo acuden bajo coacción o prescripción judicial (o de Proteción de Menores) y no tienen continuidad en el tratamiento.
Por otro lado, en una FMP el grado de estrés y malestar interno, el caos organizativo doméstico y la conflictividad y agresividad respecto al exterior es tan elevada que supera con frecuencia los límites y la capacidad de autoregulación del sistema familiar. Se produce, de este modo, una progresiva escalada de sucesivas crisis: accidentes por negligencia o malostratos a los niños; detenciones de los padres; separaciones violentas; etc.. Todo este malestar y angustia, que la familia no puede contener por falta de recursos propios y de su red social primaria, se transmite y "deposita" en los diferentes profesionales de la red secundaria o comunitaria con los que la familia tiene contacto.
El cúmulo de tensión y problemas que "muestra" y "deposita" la FMP suele ser de tal calibre y gravedad y de tan diversa índole (salud, economía, educación, justicia, vivienda, relación, etc.) que el profesional de cualquier servicio puede fácilmente sentirse "sobrepasado" (técnica y emocionalmente) en sus capacidades de solución.
En su fuero interno el profesional se plantea reflexiones del tipo: "esto es un desastre, ¿por donde empiezo?; esto no tiene solución; ¿a quién se la mando?"; etc., etc.. Ante esto, y como lógica estrategia de supervivencia, el profesional que se encuentra ante la crisis de la FMP, intenta "derivar" la "responsabilidad" del caso a otro profesional o servicio.
"La relación entre un servicio y una familia bajo tensión es inestable y tenderá a formar un sistema tripartito, a menudo con otro servicio, para disipar la tensión" (Carl y JurKovic, 1983)
El nuevo servicio, a su vez, tampoco tiene "la solución" y sigue con la cadena de derivación a un tercer servicio. Y así sucesivamente. En muchos casos, este es el caldo de cultivo en el que se inician los procesos de exclusión o expulsión de algún miembro del sistema familiar.
En las sociedades occidentales, cuando se han agotado las respuestas en el ámbito de los Sistemas Asistenciales, se recurre generalmente al Sistema Judicial. En este sentido, una de las salidas "mágicas" que históricamente ha encontrado la Red de Servicios que aborda casos de FMP, ha sido la derivación al Servicio de Protección de Menores y esperar que éste haga "algo". De este modo, los servicios territoriales y específicos, que suelen "retirarse" del caso tras la derivación, se quedan "tranquilos" y la tensión y responsabilidad pasa al Servicio de Protección de Menores quien, al no tener en la mayoría de casos "la Respuesta" va aumentando su "desprestigio" y acumulando expedientes de situaciones "multiproblemáticas".
Es de esta forma como los diferentes servicios suelen entrar en multitud de conflictos, descalificaciones y acusaciones mutuas e incluso en actitudes claramente negligentes o des-responsabilizantes, que reproducen en parte el malestar interno de la propia familia y que no son sino el fiel reflejo de la "impotencia" y "desbordamiento" producto de las graves problemáticas que la familia les ha "depositado" y que, por supuesto y de ninguna manera, son resolubles desde un solo servicio.
"Una familia presionada, quizá sin advertirlo, triangula un espectro de personas y servicios ajenos como participantes en el problema familiar, tanto que las tensiones originales dentro de la familia pueden, irónicamente, diluirse y en cambio surgir una tensión entre servicios de manera que éstos, que en un principio se aliaron con diferentes miembros de la familia, sin advertirlo continúan la disputa familiar de otra manera" (Bowen,1978)
En estas circunstancias y en este escenario de tensión y desbordamiento, las actuaciones enfrentadas y descoordinadas de los diferentes servicios y profesionales, no sólo no atenúan el riesgo y malestar de los niños y la agresividad y conflictividad de la familia sino que lo amplifican progresivamente
II.2.3.- Consecuencias sintomáticas de la "escalada hacia la multiproblematicidad"
Las dinámicas de tensión y conflicto que se establecen entre los dos sistemas en juego (el Familiar y el de los Servicios) pueden dar lugar a procesos disfuncionales de desajuste relacional que evolucionen hacia la "multiproblematicidad", es decir, hacia una escalada progresiva de manifestaciones sintomáticas en ambos sistemas y en las partes de los mismos (familiares y profesionales respectivamente). Veamos a continuación algunas consecuencias de estos procesos de desajuste.
Consecuencias en el Sistema Familiar: la familia multiproblemática
- amplificación del problema que motivó la intervención inicial y previsible evolución de la situación familiar hacia la estigmatización y la cronificación, con un aumento de desorganización interna del sistema y de conductas de pasividad o de agresividad intra y extrafamiliar;
- el correlato sintomático de dicha situación: consumo de alcohol y drogas; violencia conyugal, maltrato y abuso infantil; actividades económicas marginales (tráfico, prostitución, delincuencia) y/o dependencia y utilización crónica de subsidios;
- exclusión o expulsión, en calidad de "chivo espiatorio", de algún miembro de la familia (especialmete los menores) entrandose en dinámicas de "desvinculación" afectiva y desresponsabiliación;
- desde la perspectiva relacional, aumento del aislamiento psico-social o integración en círculos marginales de relación: albergues, centros de acogida, cárceles, psiquiátricos; etc., etc.
- entrada progresiva de nuevos servicios con los que se establecen relaciones de tipo pasivo (dependencia, sumisión e indefensión) o de tipo agresivo (rechazo del contacto, agresión, desconfianza);
Consecuencias en el Sistema Asistencial: el profesional multiproblemático
- Estrés crónico o "queme" del profesional con acumulación de desgaste, cansancio y agotamiento que desemboca en el "Síndrome de Burnout" o "Sindrome de Estrés Laboral Asistencial" (C. Maslach) que incluye: a) cansancio emocional b) despersonalización y c) reducción de la autorrealización personal.
- Consecuencias: absentismo, poca moral de trabajo, pérdida de profesionalidad, agotamiento físico, insominio, abuso de alcohol, problemas personales y familiares, etc.
- Perversión de los objetivos para los que se creó el servicio, entrando en dinámicas de burocratización y tecnocratización: "el servicio como un fin en si mismo" y no "al servicio de las necesidades del usuario";
- Rígidez para adaptarse a las características y necesidades de los usuarios (cultura y etilo de vida, horarios, etc.) generando prejuicios y estereotipos lineales acerca de los mismos: gitanos, delincuentes, traficantes, moros, drogadictos ... "todos son iguales", “no hay nada que hacer”, “son peligrosos”, “no cumplen”, "pasan de todo", etc..
- Organización "defensiva" (primando lo "profesional" sobre lo "humano") de los sistemas de recepción de demanda, forma de consulta, horarios, lugar de consulta, relación entre profesionales del mismo servicio, derivación a servicios externos, etc..
- Aumento de la concepción "lineal simple" del síntoma y sus causas (p.ej.: retraso escolar Þ dejadez o desinterés paterno) en contraposición a una visión "interactiva circular compleja" que entienda el síntoma como una oportunidad o una via de entrada en la complejidad del sistema fenomenológico individual-familiar más amplio (p.ej.: retraso escolar Þ sufrimiento infantil Þ depresión materna Þ violencia doméstica Þ estrés socioeconómico Þ aislamiento social Þ histª materna de abuso y maltrato Þ retraso y fracaso escolar materno Þ ...)
- Visión del diagnóstico y tratamiento de los casos centrada en los problemas y las carencias del usuario, dejando de lado sus competencias, capacidades y soluciones.
- Aumento de conflictos relacionales con los compañeros de trabajo ("boicot" en el traspaso de información, "descalificaciones personales"), con la jerarquía institucional ("escaqueo", "obstruccionismo", "sindicalización permanente") o con profesionales de otros servicios ("balones fuera", "derivaciones sospechosas", "culpabilización", etc.).
Desde esta perspectiva podemos definir el "Profesional Multiproblemático" como cualquier profesional “normal-tipo” (psicólogo, trabajador social, médico, maestro, enfermera, etc.), en un servicio asistencial “normal-tipo” (de Salud, de Servicios Sociales, de Educación, de Justicia) sometido a determinadas circunstancias de tensión o estrés laboral/personal sin contar con suficientes:
- recursos personales: equilibrio emocional, madurez personal, apoyos afectivos, relacionales o terapéuticos;
- recursos profesionales: experiencia, formación y supervisión permanente;
- recursos institucionales: espacios periódicos de reflexión, evaluación y análisis de resultados y de ajuste de los procesos de trabajo; gestión y regulación permanente de las relaciones con servicios y profesionales vinculados; reconocimiento económico y social, etc.
II.3.- LA FAMILIA MULTIPROBLEMÁTICA Y EL MALTRATO INFANTIL
II.3.1.- Ecología Familiar del Maltrato infantil
Determinadas interpretaciones "restrictivas" de algunos de los constructos teóricos del modelo sistémico (p.ej: "circularidad", "neutralidad", "complementariedad", "puntuación de secuencias", etc.) impidieron durante cierto tiempo valorar en su justa medida el la magnitud "asimétrica" (edad, fuerza física, dependencia emocional y económica) de las diferentes formas de violencia doméstica. Tal vez sea Jorge Barudy (psiquiatra y terapeuta chileno exiliado en Bélgica y últimamente residente en España), el autor que (junto a Odette Masson) con más brillantez clínica y profundidad teórica ha permitido estos últimos años conciliar la epistemología eco-sistémica con el fenómeno del maltrato y el abuso sexual infantil. Veamos sólo algunas de las aportaciones que hace Barudy en su libro "El dolor invisible de la infancia" (1998) respecto de la Ecología del maltrato infantil .
- Los malostratos aparecen en el proceso historico de una familia cuando el funcionamiento de este sistema humano, debido a una multiplicidad de factores, deja de ofrecer a los niños los cuidados y aportes necesarios para asegurar sus derechos a la vida y al desarrollo integral como sujetos sociales.
- La finalidad de la familia ya no es más asegurar el bienestar de todos los miembros, sino la supervivencia material y psicológica de los adultos en detrimento de los niños.
- En esta situación, los niños son “COSIFICADOS” por los adultos, las funciones adultas parentales (maternal y paternal) se desvirtuan y son reemplazadas parcial o totalmente.
Barudy distingue dos tipos de familias capaces de "cosificar" o maltratar a los niños:
1) LA FAMILIA EN CRISIS. Los malos tratos como expresión de una crisis en el ciclo vital de la familia, a consecuencia del advenimiento de acontecimientos vitales (internos o externos al sistema familiar) que actúan como factores de estrés que el propio sistema no puede contener de manera funcional.
A) Desencadenantes Internos:
- nacimiento de un nuevo hijo
- muerte de un miembro de la familia
- conflictos de pareja
- adolescencia de uno de los hijos
- acogida de un abuelo, etc.
B) Desencadenantes Externos:
- despido y paro
- cambio de domicilio
- inmigración
- problemas económicos
- problemas con la ley, etc.
- Cuando la intensidad y la duración de los acontecimientos perturbadores es muy grande y los recursos familiares son escasos o se han agotado y/o no existen en el entorno familiar y/o social recursos alternativos de apoyo, existe el peligro cierto de que la tensión familiar sobrepase los límites tolerables y aparezcan comportamientos violentos... el niño (el más vulnerable) se convierte en “Chivo expiatorio”.
- En ocasiones el aumento del riesgo de tensión y violencia se debe a factores del propio niño: a sus características físicas o a sus intentos (“fallidos” o “equivocados”) de adaptarse a la crisis.
2) LA FAMILIA MULTIPROBLEMÁTICA. Los malostratos como experiencia organizadora de la fenomenologia familiar: familias perturbadas a través de generaciones.
- Situaciones trágicas en las que la violencia familiar y, concretamente, los malos tratos a los niños son el resultado de un modo de vida que da lugar a una fenomenología característica que a menudo se mantiene a través de varias generaciones.
- La violencia familiar como una modalidad homeostástica, es decir, una manera repetitiva de definir las relaciones interpersonales en el interior del sistema familiar, para solucionar conflictos y contradicciones graves manteniendo así la cohesión familiar.
- Es posible distinguir vínculos entre las experiencias traumáticas y de carencias vividas por padres maltratadores en su historia familiar con los comportamientos violentos que tienen con sus hijos.
II.3.2.- La transmisión transgeneracional del maltrato
Jovenes familias con muchos y diferentes problemas:
- carencias educativas y socioculturales;
- antecedentes infantiles de negligencia, maltrato o carencias afectivas;
- falta o insuficiencia de recursos socio-económicos,dificultades de integración socio-laboral;
- sin vivienda o inhabitable; consumo excesivo de alcohol y drogas;
- relación de pareja conflictiva, violenta o en proceso de ruptura;
- estructura familiar monoparental;
- en conflictos o sin apoyos de las familias de origen;
- sin relaciones de amistad y con un grado elevado de aislamiento social, etc
Viven inmersos en una situación de estrés y desbordamiento continuado. Cuando tienen recien nacidos o hijos pequeños estos recibirán y vivirán todo el malestar de dos formas:
a) forma activa y directa: los niños son utilitzados com una válvula de escape de toda su frustración, malestar y violencia-agresividad acumulada. Podremos observar malostratos físicos y psíquicos, abuso sexual.
b) pasiva e indirecta: los padres no se vinculan afectivamente a sus hijos (apego), son incapaces de percibir y responder a sus necesidades más básicas (empatia). Podremos observar abandono emocional, negligencia física.
Empieza la “CARRERA VITAL DEL NIÑO MALTRATADO”
Nos encontramos con niños que:
- no acuden a las revisiones pediátricas concertadas sino que van sólo a urgencias: accidentes, problemas respiratorios, etc.
- posiblemente faltarán bastante a la guardería o al prescolar o acudirán en malas condiciones de salud e higiene: no han dormido suficiente, no se les ha cambiado, etc.;
- después comenzarán a manifestar dificultades: algún retraso madurativo o de lenguaje y dificultades para el aprenendizaje escolar;
- seguidamente los maestros empezarán a quejarse de los problemas de conducta y agresividad;
- y después ... expedientes escolares, expulsiones y fracaso escolar;
- predelincuencia, juzgado de Menores, amonestación, libertat vigilada, ...
- ingreso en centros de protección o reforma; - inadaptación laboral o paro crónico;salida del hogar familiar como una “
huida hacia delante";
- consumo de alcohol y drogas y problemas de salud (sida, hepatitis);
- detenciones policiales, juicios penales y cárcel;
- marginación individual, promiscuidad o inestabilidad afectiva con parejas que tienen problemas semejantes;
- relaciones afectivas y de pareja dependientes, con rupturas violentas y reconciliaciones continuadas;
- incio de paternidad/maternidad sin “responsabilidad” o como una “maniobra relacional”.
- Alguien observa las primeras muestras de paternidad negligente, maltratante o abusiva ... Se cierra el “circulo vicioso”, volviendo a reproducir el ciclo y la “carrera” de manera transgeneracional
II.3.3.- Consecuencias del Maltrato y el Abuso infantil
Los efectos de las dinámicas familiares maltratantes o abusivas son, en muchos casos, devastadores. Véanse en los cuadros adjuntos, de modo resumido, las aportaciones de Jorge Barudy respecto a la Negligencia (o abandono psíquico y emocional) y de Félix López respecto a los
Abusos Sexuales.
III.- La Intervención Terapéutica en Familias Multiproblemáticas: un abordaje en Red y con la Red de Servicios
III.1.- CONTEXTOS DE DERIVACIÓN y DEMANDA TERAPÉUTICA EN FMP
La demanda de intervención terapéutica con una FMP se puede producir desde diferentes contextos asistenciales e institucionales y la via de acceso de la familia a dicha intervención terapéutica puede presentar ditintas modalidades. Veamos algunas de las más comunes:
A.- Desde un Equipo Especializado en la Intervención Terapéutica en situaciones familiares que presentan riesgo de maltrato y negligencia infantil. En este caso, es el profesional derivante (en general de Servicios Sociales o del Servicio de Protección de Menores) quien debe hacer la demanda previa al Equipo Terapéutico, quien negociará con aquel las condiciones de acceso o no de la familia a terapia.
B.- Desde un Equipo de Atención Social Primaria, que cuenta con un Programa de Infancia y Familia o con un Psicólogo dispuesto a intervenir terapéuticamente con FMP. En este caso, la familia entró inicialmente en el servicio a raiz de una demanda asistencial que ha ido abordando el Trabajador Social hasta que éste, en un momento dado, cree conveniente solicitar el apoyo terapéutico al Psicólogo de su equipo.
C.- Desde un Equipo de Salud Mental, que trata individualmente algunas de las patologías o síntomas que se producen en el seno de una FMP. La familia pide una consulta directamente al servicio, por indicación o consejo de otro servicio.
D.- Desde un Equipo de Tratamiento de Alcoholismo o toxicomanías. Igualmente, la familia pide una consulta directamente al servicio, por indicación o consejo de otro servicio.
La información previa con la que cuenta el terapeuta acerca del sistema familiar y su red de apoyo social varía de un contexto de derivación-demanda a otro y el inicio del proceso de diagnóstico-intervención es sustancialmente diferente.
En los supuestos A y B, el Terapeuta tiene la posibilidad de valorar la adecuación o no de la Demanda del servicio derivante a partir de la información (en general exhaustiva) que éste puede aportar. De este modo, el terapeuta podrá podrá re-ajustar la demanda (reorientarla, reconvertirla, diferirla, etc.) y diseñar con el derivante (y/u otros servicios) la estrategia más adecuada para que la familia llegue a la terapia con más garantías de éxito. DERIVANTE TERAPEUTA FAMILIA
En los supuestos C y D, en cambio, el Terapeuta apenas cuenta con información de la familia (y su red social) antes del primer contacto con ella; en este sentido, el terapeuta deberá detectar por sí mismo si se trata o no de una FMP e investigar cuál es su red primaria y secundaria significativa. FAMILIA TERAPEUTA DERIVANTE
III.2.- EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA FMP Y SU RED
En cualquier caso, si el terapeuta trabaja desde el modelo ecosistémico, necesitará construir un complejo Mapa o Guía que le facilite una primera Valoración Diagnóstica que contemple ambos sistemas -la familia multiproblemática y la red de apoyo social- y la complejidad de las interacciones intra e intersistémicas.
Una buena Valoración Diagnóstica permitirá:
- Ordenar la multiplicidad de informaciones: desde las más simples y de tipo individual -p. ej.: el CI del niño- a las más complejas de tipo institucional -p. ej., la incidencia de la decisión política de reconversión institucional en una caso de retirada de tutela de un hijo a una FMP- .
- Valorar la complejidad estableciendo "diferencias" (cuantitativas y cualitativas) y conexiones que permitan construir hipótesis diagnósticas a diferentes niveles.
- Establecer un Pronóstico del caso a partir de las características del caso y de los recursos disponibles
- Orientar la toma de desiciones iniciales en base al diagnóstico de necesidades/capacidades, estableciendo prioridades a diferentes niveles: jurídico (p. ej.: declaración jurídica de "riesgo" para favorecer la preservación familiar o de "tutela automática" con acogimiento institucional para una reunificación familiar posterior, etc.); social (p. ej.: una vivienda, un salario social, un taller ocupacional, etc.); terapéutico (p. ej.: intervención de red o terapia individual o terapia grupal o individual).
- Diseñar el Plan de Caso y las estrategias de intervención.
- Preveer la Evaluación de Resultados
Aunque en la realidad se superponen y van indefectiblemente unidos, con fines expositivos podemos distinguir dos niveles diagnósticos (ver Cuadro 4) cuyos elementos se complementan y mediatizan de forma circular:
a) El diagnóstico Psicosocial
b) El diagnóstico Ecosistémico
III.2.1.- El Diagnóstico Psicosocial
Hace referencia al QUÉ y al CUÁNTO del caso
- Valora la presencia/ausencia (cualitativa y cantitativamente) de determinadas características individuales, familiares y contextulales que tienen el valor de “indicadores de riesgo” o de "indicadores de protección".
- En este sentido se trata de un nivel de dignóstico lineal y en gran medida estático, aunque valoracioes sucesivas puedan obtener resultados diferentes.
- Parte del “supuesto teórico” previo basado en la investigación a partir del cual determinadas situaciones de desprotección infantil se hallan vinculadas a diferentes indicadores. Dichos indicadores, tienen en cuenta:
- Factores del menor: aspectos cognitivos, emocionales, conductuales, sociales, etc.
- Factores de los padres: salud mental, alcoholismo, antecedentes personales, etc.
- Factores de la dinámica familiar: separación, violencia doméstica, conflicto con familia extensa, etc.
- Factores del contexto socio-cultural-económico: inmigración, aislamiento social, paro, etc.
- Factores del contexto asistencial: ausencia de recursos, conflicto entre servicios, etc.
- El instrumento metodológico básico del Diagnóstico Psicosocial son las entrevistas semi-estructuradas, los cuestionarios y los tests. Citamos sólo algunos de los cuestionarios que pueden resultar útiles:
- Con la Família: BDI, CDI, CPBR, Ser Madre, IPE, QP-3, Magura
- Con los servicios: Q. de Indicadores de Abuso Sexual en la infancia y la adolescència; Q. de valoración de la gravedad del Maltrato; Q. Inventario de Problemes de Conducta para maestros;
El Equip d'Infància i Família de Palma de Mallorca (Carles Panadès y otros, 1999), partiendo de las aportaciones de J. de Paul y Mª I. Arruabarrena, ha elaborado una Formulario de Derivación de Casos que permite ordenar las informaciones a partir de las siguientes valoraciones:
A.- Valoración de las características Psicosociales:
- Indicadores Contextuales (17)
- Indicadores Relacionales (17)
- Indicadores de Salud (12)
- Indicadores Conductuales (11)
B.- Valoración de la Relación Asistencial
- Cualidad
- Cronicidad
C.- Valoración de la Socialización Familiar
- Paternidad Positiva: “Apego”Disciplina
- Supervisión
- Resolución de Conflictos y problemas
D.- Valoración de la tipología de Maltrato
- Maltrato FísicoMaltrato Psiquico o Emocional
- Negligencia o Abandono Físico
- Negligencia o Abandono Psíquico o Emocional
- Explotación Sexual
- Explotación Laboral
- Inducción a la Delincuencia
- Modelo de vida en el hogar inadecuado para el niño
- Maltrato Prenatal
- Retraso no orgánico del crecimiento
- Síndrome de Munchaüsen por Poderes
- Imposible cumplimiento de las obligaciones parentales
- Abandono-Renuncia
E.- Valoración del Abuso Sexual
- En función del Tipo de Contacto Sexual
- En función de la Relación víctima-abusador
- Según el Grado de protección tras la revelación de los abusos
III.2.2.- El Diagnóstico Eco-Sistémico
Hace referencia al CÓMO del caso.
- Los diversos indicadores psicosociales y sus consecuencias interactúan, emergen y se estructuran de diferente manera en cada caso, dando lugar a constelaciones familiares y macrosistémicas (familia y red social) más o menos complejas, con dinámicas relacionales específicas y diferenciadas.
- Si nos atenemos exclusivamente al tipo de sintomatología que presenta el menor, podremos hablar p. ej. de trastornos del comportamiento, trastornos emocionales, absentismo, etc.
- Si nos centramos en el Sistema Familiar Multiproblemático donde se producen estos síntomas, podremos observar dinámicas relacionales maltratantes, negligentes o abusivas.
- Si, ampliando el foco de análisis, pasamos del malestar del menor a la dinámica relacional de su familia, y de ésta al al contexto asistencial donde diferentes servicios interactúan con la familia, nos encontraremos con la complejidad del eco-sistema propio de familias multiproblemáticas y podremos constatar la presencia de dinámicas de maltrato y negligencia institucional, inercias burocratizantes y cronificantes, dinámicas de exclusión y marginación social, etc.
contexto asistencial
El Diagnóstico Ecosistémico se caracteriza por su circularidad y por su dinámica contínua de co-construcción y des-construcción por cuanto transcurre paralelo al proceso de investigación-acción; aporta al terapeuta directrices para interpretar la realidad y orienta e ilumina los “itinerarios” estratégicos a seguir. Su correlato metodológico y la herramienta básica es
la Hipótesis Sistémica – Relacional
“La Hipótesis es una suposición que sirve de base a un razonamiento, sin referencia a su verdad, como punto de partida para una investigación” (Selvini 1980)
“La Hipótesis es el momento organizativo de los hechos observados. Su función principal consiste en orientar la indagación y la actividad del professional, permitiéndole comprender el funcionamiento y la organización del sistema y trazar un mapa de las relaciones en las que figure la posición de los distintos individuos en la familia y de ésta dentro de otros sistemas ... sea que se la refute o modifique, la hipótesis produce información” (Campanini 1991)
El proceso de formulación de Hipótesis en torno a un caso integra los siguientes elementos:
- una determinada epistemología (eco-sistémica) que facilita una forma relacional de investigar o explorar los hechos y de ordenar las informaciones;
- las investigaciones y aportaciones teóricas de diferentes autores en relación al desarrollo biopsicosocial humano, los sistemas familiares, las redes sociales, las instituciones, etc.
- la formación y la experiencia profesional del terapeuta (y los demás profesionales de la red) en situaciones y casos parecidos;
- la experiencia personal del terapeuta (y los demás profesionales de la red) y su "vivencia" en el seno de los sistemas humanos y contextos relacionales donde se ha movido: familias de origen y nuclear, experiencias laborales, asociaciones y otros colectivos;
- la vivencia como "paciente/cliente/usuario de servicios, etc.
III.2.3.- Las Hipotesis con y sobre la Red y la Familia
Todo el proceso de intervención con la familia multiproblemática y su red comunitaria estará guiado por una actividad permanente: la construcción de Hipótesis. Las hipótesis se co-construyen conectando las sucesivas informaciones que el proceso de investigación-acción con la familia y los servicios va generando.
"Pensar de manera circular equivale a renunciar a los esquemas de análisis reduccionistas y tratar de integrar el contexto y las muchas interferencias sociales, culturales, económicas y políticas a los problemas que se plantean........ en este marco conceptual sistémico, se favorece la elaboración de estrategias de cambio en vez de imponer cambios decididos apriorísticamente...." (Jacques Pluymaekers, 1992)
El análisis del caso y su evolución, compartido por los profesionales de los diferentes servicios que constituyen la red, y la valoración de la secuencia de acontecimientos que se van sucediendo en el seno de la familia multiproblemática en su interacción con los sistemas más amplios (escuela, servicios sociales, menores, etc.), permite contrastar diferentes perspectivas y facilita la co-construcción de sucesivas Hipòtesis explicativas y sus correlativas estrategias de intervención.
Las Hipótesis contemplarán informaciones significativas y específicas no sólo de la familia sino también de las dinámicas institucionales y personales en las que participan los diferentes profesionales de la red (p. ej.: un cambio de funciones de un servicio; una baja laboral o un cambio de profesional, etc.).
Jacques Pluymaekers (1992) propone algunas orientaciones para la tarea de evaluación y elaboración de hipótesis:
"Un trabajo de máxima exploración de los lazos existentes entre los acontecimientos y los datos que nos brinda nuestra práctica.... el esbozo de un espacio-tiempo donde se podrán expresar todas las hipótesis de interacciones, desde las más sabias y clásicas hasta las más descabelladas. Se trata de atreverse a pensar de otro modo.La elección de una lectura de los acontecimientos, que se convertirá en referencia por un tiempo pero que continuará siendo una hipótesis a verificar mediante la acción y las estrategias que se desprendan de ella... se trata de activar las cosas para luego trabajar sobre las reacciones.Una serie de estrategias cuyas diferentes etapas son nuevos acontecimientos a explorar, con el propósito de verificar las hipótesis emitida. Esta se define progresivamente, se afirma o se debilita".
Veamos algunos de los tipos de Hipótesis-Guía más frecuentes. En la práctica, se complementan e interconectan, pero vamos a tratar de delimitarlas a modo de clarificación:
Hipótesis de la Derivación y de la Demanda.
- Se construye a partir de los términos concretos de la petición-demanda del servicio derivante y conecta la visión que tiene éste del problema (y su solución) con la visión que tiene la familia.
- Es fundamental para orientar estratégicamente los primeros movimientos relacionales tanto hacia los servicios como hacia el sistema familiar y para decidir el tipo de respuesta con la que se inicia la intervención terapéutica: con una orientación o asesoramiento técnico-metoldológico?; con un apoyo emocional al derivante/demandante?; Con una citación de la familia?; con una "notificación" al Servicio de Protección de Menores?; etc.
- Para formularla, nos haremos preguntas del tipo: De quién fue la iniciativa de la derivación? Porqué o a raiz de qué se nos solicita ahora la intervención?Qué se nos pide y con qué objetivo? Cómo piensa el demandante que eso pueda hacerse? Sabe algo la família? Quién? Qué opina? Cómo reaccionaria si lo supiera? Qué opinan otros profesionales? Están de acuerdo?
Hipótesis de la Cronicidad y Conflictividad de la relación FMP-Servicios.
- Supone la búsqueda de una explicación posible del desajuste de la relación entre la familia y los diferentes servicios, desajuste que genera dinámicas de cronicidad y conflictividad.
- Será conveniente entender los problemas, desconexiones, sobre-implicación o falta de implicación entre los diferentes servicios y la familia;
- se explorarán explicaciones de las diferentes alianzas y coaliciones entre miembros de la familia y diferentes profesionales.
- Deberemos contrastar las percepciones que tiene cada servicio tanto de la familia como de la actuación de los otros servicios.
- También las expectativas y las diferentes soluciones que cada profesional propone (internado, acogimiento, terapia individual, terapia familiar, etc.) en función del lugar relacional que ocupa en el tablero asistencial.
- Para formularla, nos haremos preguntas del tipo: Desde cuando se empezó a intervenir con la FMP? Motivos iniciales y posteriores? Soluciones implementadas y respuesta de la FMP? Relaciones entre servicios? Triangulaciones entre la FMP y profesionales de diferentes servicios?
Hipótesis del Funcionamento Familiar.
- Supone una tentativa para comprender “el juego familiar en curso”, es decir, las reglas y los mitos del funcionamento relacional entre los diferentes subsistemas de la família: Cómo ven el mundo y a sí mismos?.
- Permitirá orientar la continuación de la intervención en cuanto a saber con quién es necesario contactar y en qué terminos: miembros de la familia extensa, otros servicios especializados o primarios, etc.
- Para construir la H. del Funcionamiento Familiar habrá que ir investigando en las primeras entrevistas: la distribución del poder dentro de la familia y cómo se ejerce éste; el sistema de alianzas y coaliciones entre los diferentes subsistemas de la família nuclear y extensa; valorar cómo se posiciona cada miembro de la familia en relación a la consulta con el servicio y qué supone o puede suponer la demanda asistencial o terapéutica dentro del juego relacional familiar.
Hipótesis de los Problemas o Síntomas de la familia y de sus miembros.
- Requerirá ir reconstruyendo la historia relacional familiar y contextualizando la aparición de los problemas, especialmente aquellos relacionados con la violencia y la constelación del “maltrato” y/o la “negligencia”.
- Se parte de la premisa teórica de que toda conducta humana (verbal y no verbal, sintomática o adaptada) puede ser valorada en términos de mensaje, como una comunicación coherente con el contexto relacional donde se produce.
- Se trata de valorar el efecto pragmático y la función de los síntomas-problema dentro de la dinàmica familiar (nuclear y extensa)
III.3.- LA INTERVENCIÓN CON LA RED DE SERVICIOS
III.3.1.- La Red de Servicios y sus Profesionales
"En términos generales el trabajo de redes se puede definir como un proceso de mediación con un objetivo determinado en el que vinculamos a dos, tres o más personas, ayudando a que se establezcan lazos importantes y reacciones en cadena" (Cristina Villalba, 1996)
En este sentido, y con el objetivo de afinar en el "ajuste" y la "mediación", uno de los pilares básicos del profesional que trabaja en el campo de la intervención terapéutica y psicosocial con familias multiproblemáticas debe ser el conocimiento exhaustivo de la Red Secundaria o Red Comunitaria, es decir, los servicios y recursos con los que cuenta un territorio determinado y con los que deberá tratar de paliar o cubrir el mayor número de necesidades y carencias familiares. Veamos algunos de estos servicios y sus respectivos profesionales:
EQUIPO DE SERVICIOS SOCIALES PRIMARIOS: Psicólogo Social, Asistente Social, Educador de Calle, Trabajadora (o Educadora) Familiar, Objector, Voluntarios
GUARDERÍA Educadores
ESCUELA: Equipo Directivo Escuela,Tutores, Profesores de Apoyo
INSTITUTO: Equipo Directivo Escuela, Tutores, Orientador, Profesores de Apoyo, Profesores de Compensatoria
EQUIPO PSICOPEDAGÒGICO: Asistente Social, Psico-Pedagogo
VOLUNTARIADO DE APOYO PSICOPEDAGÓGICO Psicopedagogos, Voluntarios
PROGRAMAS DE TIEMPO LIBRE o ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES: Educadores, Monitores
CENTRO DE SALUD: Pediatras, ATS
UNIDAD DE SALUD MENTAL: ATS, Psicólogo, Psiquiatra
HOSPITAL PSIQUIÁTRICO o UNIDAD DE HOSPITAIZACIÓ: Asistente Social, Psicólogo, Psiquiatra
EQUIPO DE DROGAS: Asistente Social, Psicólogo, Médico
SERVICIO DE PROTECCIÓN DE MENORES (Equipo de Recepción): Psicólogo, Asistente Social, Educador Familiar, Abogado
SERVICIO DE PROTECCIÓN DE MENORES (Equipo de Seguimiento): Psicólogo, Asistente Social, Educador Familiar, Educador Familiar, Abogado
SERVICIO DE PROTECCIÓN DE MENORES (Equipo de Acogimiento y Adopción)
: Psicólogo, Asistente Social, Educador Familiar, Abogado
UNIDAD DE PRIMERA ACOGIDA: Psicólogo, Asistente Social, Educadores
CENTRO DE DÍA: Psicólogo, Asistente Social, Educadores
CENTRO DE ACOGIMIENTO INSTITUCIONAL: Psicólogo, Asistente Social, Pedagogo, Educadores
EQUIPO DE INFÀNCIA Y FAMÍLIA: Terapeuta Familiar
GABINETE PRIVADOS CONCERTADO: Psicólogo
CENTRO DE ACOGIDA DE LA MUJER: Psicólogo, Asistente Social, Educadores
OFICINA DE AYUDA LAS VÍCTIMAS: Abogada, Psicólogos
UZGADO DE MENORES: Juez, Fiscal, Abogado, Psicólogo, Asistente Social, Dams
JUZGADO DE FAMILIA: Juez, Fiscal, Psicólogo, Asistente Social, Abogados
EQUIPO DE INSERCIÓN LABORAL: Asistente Social
TALLERES DE INSERCIÓN DE MUJERES: Asistente Social, Monitor-Educador
PROGRAMAS PRELABORALES PARA JÓVENES: Psicólogo, Asistente Social, Educadores
EQUIPO DE INMIGRANTES: Trabajador Social
PROYECTOS DE GRUPOS DE MADRES: Psicólogo, Asistente Social
CENTRO DE REFORMA: Trabajador Social, Psicólogo, Educadores
CARCEL: Trabajador Social, Psicólogo, Educadores
INSTITUTO REINSERCIÓN SOCIAL (En los Juzgados): Trabajador Social
INSTITUTO BALEAR DE LA VIVIENDA: Trabajador Social
Otros ...
Además de la información genérica (o de "listado") de los recursos, es aconsejable (pues con ello aumenta considerablemente la capacidad estratégica y de maniobra) que el profesional posea una conocimiento directo de los servicios (con sus características, ubicación, modo de funcionamiento, formas rápidas de acceso, principales dinámicas institucionales) y una relación "personalizada" con sus profesionales (con nombre y apellidos, experiencia, etc.). La media de recursos, servicios y profesionales a movilizar en el planteamiento de una red de apoyo a las diferentes necesidades y carencias de toda índole que presenta una familia multiproblemática será, en general, elevada aunque distinta según el caso (vease la relación anterior). Unos de los objetivos básicos del trabajo de red es, precisamente, facilitar el acceso y la relación funcional y fluida de los diferentes miembros de la familia con los profesionales y recursos que necesita. Que el profesional derivante trasmita a la familia, en su propio lenguaje, una información clara y personalizada del servicio y el profesional al que debe acudir, permitirá tranquilizarla, "formarla" y dotarla de estrategias que eviten el rechazo, la desidia, la burocratización, la confrontación, las dinámicas "persecutorias" y, en definitiva, la "mala práctica".
III.3.2.- Las Reuniones de la Red Profesional
"Queríamos desarrollar un contexto donde, por una parte, apareciera la importancia de los recursos sociales de que dispone un grupo (y su costo social) y el interés en utilizarlos del mejor modo, es decir coordinar las intervenciones para que la familia, en lugar de carecer de responsabilidades, pueda organizarse según sus intereses, utilizando los recursos de que dispone". (Jacques Pluymaekers, 1992)
El trabajo terapéutico de Red con una FMP deberá empezar por recuperar toda la red que conecta a individuos, familia y profesionales y observar detenidamente dónde está la cuerda-guía fundamental que sostiene el conjunto de la red. Será necesario construir una hipótesis comprensiva global que permita compartir el objetivo común de ayudar a reducir el malestar de los niños:
- qué nódulos existen fuertemente o débilmente conectados entre sí: vínculos relacionales (familiares, profesionales) de protección y apoyo.
- qué nódulos están enmarañados: vínculos relacionales de riesgo, conflicto, confrontación y negación.
- qué nódulos se han desconectado formando orificios que inutilizan o debilitan la red: necesidades no cubiertas (de los individuos y de los sistemas).
En el escenario de tensión y desbordamiento propio del trabajo con familias multiproblemáticas, las actuaciones enfrentadas y descoordinadas de los diferentes servicios y profesionales, no sólo no atenúan el riesgo y malestar de los niños y la agresividad y conflictividad de la familia sino que lo amplifican progresivamente.
Resulta por tanto no sólo aconsejable sino imprescindible en la mayoría de los casos el abordaje de FMP en forma de Red Profesional. Se trata de generar un espacio periódico en donde de manera global y desde diferentes perspectivas se pueda analizar la complejidad del caso, las necesidades (indicadores de "riesgo") y capacidades (indicadores de "protección") de la familia nuclear en su conjunto y de sus miembros (padres, hijos) en particular; así mismo, se compartirán informaciones acerca de las diferentes relaciones (funcionales o "protectoras" y disfuncionales o de "riesgo") que mantienen los diferentes miembros de la familia entre ellos y con el exterior (familia extensa, amigos, profesionales). A la luz de esta nueva visión global, las intervenciones de cada servicio podrán flexibilizarse lo suficiente para permitir un ajuste entre la familia y el servicio.
"La distribución de responsabilidades a menudo induce a los miembros miembros de una institución a actuar ante todo como agentes de una organización cuyo rol está estrictamente definido. Ello crea situaciones que, releidas globalmente, parecen absurdas. Los profesionales, con toda la buena fe, se encuentran así "apresados en su papel" de simples ejecutantes de una división de responsabilidades cuyo marco global se les escapa. El funcionamiento de las redes asistenciales se vuelve tan rígido que se convierte en formalmente asistencial y sustancialmente perseguidor. Una rígida adjudicación de roles condena a los agentes a no poder sino reproducir la estructura a la que pertenecen. Las familias, a su vez, repiten en su seno los mismos procesos, blandiendo a menudo las "decisiones (a menudo no se trata de una decisión sino de la "primera reacción" del agente) judiciales y administrativas" como amenaza o solución". (Jacques Pluymaekers, 1992)
El "eje" central del análisis y diagnóstico del caso, de los objetivos a conseguir, del plan de tratamiento y de las estrategias para llevarlo a cabo, será siempre la protección de los menores. La intervención de cada servicio (con sus respectivos profesionales y recursos) será útil, eficaz y eficiente en tanto en cuanto se inserte con la flexibilidad y adaptabilidad suficiente dentro de una estrategia global y funcional de la Red Profesional Basica, de modo que permita ir reduciendo (desde diferentes aportes y perspectivas) el grado de riesgo de malestar y sufrimiento de los niños y niñas.
Las reuniones de coordinación de la red, en la que participan la mayoría de profesionales, pueden ser cada més o més y medio, o cada tres meses, o cada seis, dependiendo de la evolución del caso concreto. Entre reunión y reunión, los diferentes servicios van estableciendo contínuos contactos "a dos" o "a tres", al tiempo que intervienen de forma específica sobre cada una de las necesidades que se evaluaron de forma global (p. ej.: apoyo escolar para los niños; tratamiento de la dependencia a drogas el padre; organización doméstica y seguimiento pediátrico de los niños con la madre; actividades de tiempo libre para los niños; mejora de relaciones de pareja; tratamiento de la depresión de la madre y apoyo para la inserción laboral; etc. etc.). Los diferentes profesionales potencian y facilitan la intervención del otro profesional, motivando a la familia, acudiendo al domicilio, reforzando las mejoras que se van produciendo (p. ej., una visita a domicilio o un acompañamiento de la Trabajadora Social de Servicios Sociales potencia la asistencia de la madre a una revisión pediátrica; una llamada de la pediatra o la enfermera pediátrica a la maestra o a un educador del centro de día, potencia que un niño siga el tratamiento farmacológico que se le prescribió; etc., etc.).
"Al redactar este texto, he reflexionado sobre mi trabajo y he comprendido que estaba pasando de las jerarquías a las redes ... La organización del trabajo en redes es un proceso que une grupos de personas. Potente instrumento para la acción social, ha sido el motor de diferentes movimientos... la red ofrece la vinculación horizontal, la relación igualitaria que deseamos ardientemente los que hemos tomado en serio la idea de democracia. Las jerarquías se preocupan por el poder y el control; las redes se preocupan por la atribución de responsabilidad y la educación". (Cloé Madanés, 2000)
Desde esta perspectiva, la red se convierte en un instrumento y un espacio de autoayuda para los propios profesionales permitiendo, a su vez, contener y disminuir las rigideces y las inercias institucionales tendentes a la jerarquización, la burocratización y la des-responsabilización (“el endose”). Todas las intervenciones son igualmente importantes y las tareas y funciones se definen y asignan no sólo según el rol profesional o institucional rígido de cada uno, sino también en función del lugar relacional (autoridad, confianza, proximidad emocional, motivación, etc.) que ocupa cada profesional respecto a los diferentes miembros de la familia. Cuando la red funciona, sus reuniones resultan terapéuticas para los profesionales por cuanto generan apoyo emocional; en ellas se depositan y comparten dudas, miedos, ansiedades, fantasmas, rabias, cansancio, etc. y se diluyen las intensas emociones construyendo un nuevo re-aseguramiento y aumentando la confianza en la evolución de la familia y en las fuerzas del grupo-red para conseguirlo.
III.3.3.- Contextos de Cambio en FMP: Asistencial, Terapéutico, de Supervisión, de Control
Como hemos visto, los primeros contactos de la familia multiproblemática con los servicios suelen moverse dentro de un Contexto Asistencial. Las necesidades asistenciales (vivienda, trabajo, ayudas económicas, etc.) son una constante en este tipo de familias y, por tanto, el mantenimiento de la relación con los equipos multiprofesionales de los Servicios Sociales de Atención Primaria (SSAP) es de vital importancia. Pero a medida que el Trabajador Social (o, según el caso, el Psicólogo Social o el Educador Social) se adentra en el conocimiento de la dinámica familiar, aparecen las primeras "crisis" y, con ellas, los primeros indicadores de riesgo de negligencia o maltrato. maltrato infantil.
"... Hay un momento (en situaciones de crisis) en que las cosas suceden muy deprisa, donde hay una atmósfera de catástrofe, donde las decisiones a menudo se justifican por la urgencia. Si al intervenir se devuelve el problema -como intentamos hacerlo nosotros- a su contexto social, la lógica de la urgencia se vuelve menos evidente y se abre el abanico de soluciones... Pronto confirmamos que muchas dificultades, y principalmente las decisiones de exclusión social, hospitalización, internación en hogares, etc., estaban vinculadas al momento en que un problema, vivido hasta entonces en el nivel intrafamiliar, abandona este campo para entrar en un proceso "público" que conduce a la exclusión de una de las partes en conflicto ... Era como si de pronto se traspusiera un umbral". (Jacques Pluymaekers, 1992)
Ante estas señales de alarma, que van amplificándose por momentos al reunir impresiones e informaciones de otros familiares y profesionales (maestros, médicos, otros trabajadores sociales, policía, etc.), el profesional de la atención social primaria "agota sus recursos" y se ve abocado a derivar el caso. En general, suelen producirse desde los SSAP (de forma sucesiva o escalonada) dos tipos de derivaciones:
- Hacia un Contexto Terapéutico (terapia familiar o individual para los padres)
- Hacia un Contexto Judicial o de Control (notificación al Servicio de Protección de Menores)
Ambas opciones ponen en peligro la continuidad de una relación funcional y efectiva de la familia con los SSAP y entrañan la posibilidad de "perder el caso" y, por tanto, la imposibilidad de seguir aportando a la familia recursos que muchas veces son imprescindibles (especialmente cuando hay niños pequeños).
En el primer caso (derivación a terapia), la familia no acude al servicio terapéutico o lo hace sin más motivación que la de conseguir la ayuda económica, con lo que "quema" una futura opción terapéutica; en el segundo caso (derivación a Menores), la familia se siente traicionada y, o bien inicia una respuesta de huida, o bien de agresión hacia el Profesional de los SSAP.
La intervención en Red, previa a la derivación y, a poder ser, bajo un Contexto de Supervisión de algún Servicio Terapéutico (especialmente cuando existe un Equipo especializado en tratamiento familiar), puede introducir nuevas informaciones respecto de la dinámica relacional de la familia y sus propios recursos (en el sentido positivo y/o negativo). Nuevas y más complejas Hipótesis y nuevas vias estratégicas de intervención permitirán en la mayoría de los casos evitar o como mínimo paliar el riesgo de "perdida" o "ruptura" de la familia y, con ello, reducir la posiblidad de "exclusión" de alguno se sus miembros (casi siempre algún menor). El análisis conjunto de la red facilitará los ajustes necesarios entre los diferentes "contextos de intervención" para que las posibles derivaciones a nuevos recursos "lleguen a buen puerto" y resulten funcionales para el cambio de la situación familiar.
En ocasiones, se producen situaciones en las que la red evalúa el caso y considera que el grado de sufrimiento y maltrato o negligenica a que están sometidos los menores está llegando a límites de gravedad inaceptables o peligrosos para su desarrollo evolutivo. Si este hecho se acompaña de una actitud de "cerrazón" o "boicot" por parte de los padres, negándose a contactar con los servicios o a recibir las ayudas o recursos propuestos por éstos, estará indicado "notificar" la situación de riesgo al Servicio de Protección de Menores (SPM), aumentando así el potencial de protección y apoyo a la familia por parte de la Red.
Las intervenciones del SPM -refrendadas por el Fiscal- pueden tener un impacto a veces vital y definitivo en el futuro de un niño y su familia por lo que su grado de responsabilidad es elevadísimo. Los profesionales de la atención primaria o especializada son conscientes de ello y muchas familias también. En estos momentos del proceso de intervención se produce un gran aumento de la ansiedad de todo el macro-sistema interviniente (familia y servicios) y se está a las puertas de desencadenar una crisis. De cómo se genere y afronte esta crisis va a depender en gran medida la evolución posterior del caso:
- Hacia una reestructuración funcional del sistema familiar y su sistema de apoyo, aumentando y mejorando el nivel de vinculación a todos los niveles (intrafamiliares y extrafamiliares) y, en definitiva, reduciendo el grado de violencia, ansiedad y tensión en todas las partes de la red (especialmente en el niño objeto de protección).
- Hacia una amplificación del caos, la violencia y la tensión, que generará dinámicas de expulsión, exclusión y desvinculación. A medio y largo plazo, la cronicidad en la familia y el "queme" en los profesionales.
Históricamente, este tipo de situaciones se han afrontado con un informe al Servicio de Menores y la retirada, poco tiempo después, del Servicio Social derivante o notificante. Esta solución ha sido (y sigue siéndolo en la actualidad) fuente de dinámicas de tensión y conflicto grave entre la Atención Primaria y el SPM. La Atención Social Primaria suele acusar de irresponsabilidad, falta de diligencia o falta de apoyo al SPM; éste, a su vez, acusa a la Atención Primaria de "quitarse los casos de encima" y de "endosárselos". La família, por su parte, acusa a SS.SS. de "traición" y al SPM de "quitarles" a sus hijos injustamente. Al cabo de unas semanas o un més, la tensión se va diluyendo y el servicio central pasa a ser el Centro Residencial que ha acogido al menor y que va a tratar de cubrir todas sus necesidades. De este modo, se produce una pseudoadaptación en donde los padres van perdiendo funciones y el menor se va desvinculando de su entorno inmediato (familia, escuela, amigos, barrio). A partir de una situación valorada como de "urgencia", se ha generado una crisis que acaba con la "exclusión" del menor en riesgo o maltratado, para entrar luego en una dinámica de cronificación que va a servir de muy poco para introducir los cambios necesarios en el contexto sociofamiliar inicial.
El modelo de intervención en Red y la invitación al SPM para que se incorpore -a veces sólo será de manera temporal- a las reuniones de Red, permitirá:
- Reducir la ansiedad del profesional de Servicios Sociales, que ya no es el único que asume la valoración
- Evaluar conjuntamente la gravedad del caso y las estrategias de intervención a seguir, evitando la dinámica de des-responsabilización y culpabilización entre servicios.
- Corresponsabilizar a toda la red (incluyendo los profesionales de Educación y Sanidad y no solo -como viene siendo habitual- los de Servicios Sociales) de la notificación al SPM, de la evaluación del maltrato y de las estrategias a seguir.
- Contextualizar la crisis familiar y las conductas negligentes y de maltrato hacia los menores dentro de un marco "comprensible" a partir de datos del pasado y presente familiar.
- Reducir el riesgo de ruptura de la familia con los servicios, evitando la triangualación de la familia entre dos servicios.
En situaciones en las que, ante la inminente citación y llamada del SPM, se prevee una reacción de violencia por parte de la familia, pueden habilitarse estrategias alternativas de notificación que preserven la seguridad de los profesionales de la atención primaria. Por ejemplo, puede acordarse una visita a domicilio de la policía de barrio (o del Grume) a partir de una situación de absentismo escolar, o a partir de episodios de violencia doméstica, o de la sospecha de tráfico de drogas; en otros casos, puede redefinirse la citación del SPM como una revisión "rutinaria" de expedientes antiguos, lo cual permite "exigir" informes a los servicios que actualmente están en contacto con el caso.Evitar las iniciales dinámicas de tensión y conflicto entre la atención primaria y el SPM, así como evitar una cronificación del caso insertando la medida de "retirada" del niño dentro de un proyecto de preservación y reunificación familiar en el que participan todos los servicios.
Una vez incorporado a la Red, el SPM, cuya estrategia de intervención con la familia se adecuará de manera específica y concreta a las informaciones facilitadas por el conjunto de los servicios, podrá tomar una de las medidas jurídicas que la legislación prevee: declaración de "riesgo", o declaración de "desamparo" con o sin retirada de la "guarda" de los menores a los padres. Desde la posición de "fuerza" y "autoridad" que le confiere la ley, el SPM facilitará -dentro del marco de un "contrato de Protección" o "Plan de caso"- que los diferentes servicios de la Red (de carácter social, terapéutico, educativo, sanitario) retomen la intervención con la familia, ya desde un Contexto Coactivo de Control" y con la condición de un seguimiento periódico.
III.4.- LA INTERVENCIÓN CON LA FAMILIA
III.4. 1.- Ajuste y acople con el Sistema Familiar: el dilema del control y la ayuda
El tipo de intervención con una familia multiproblemática, como se ha visto anteriormente, dependerá y tendrá características diferenciales según el "contexto profesional de cambio" desde el cual se lleva a cabo (terapéutico, asistencial, judicial, de supervisión, etc.). El reto del profesional radica precisamente en ajustarse a la complejidad que supone su inserción dentro de un macrosistema y un proceso de tratamiento que transcurre entre diferentes y cambiantes contextos. De cualquier modo y desde el punto de vista terapéutico, el principal potencial de cambio del sistema familiar multiproblemático surge cuando la intervención coordinada de los diferentes contextos profesionales de cambio es capaz de generar una estratégica "crisis productiva" a partir de una intervención judicial o de control por parte del Servicio de Protección de Menores.
Es precisamente en el momento en que la crisis está abierta (tras producirse una declaración de "riesgo" o de "desamparo" con o sin retirada de la tutela de algún hijo) cuando cobra sentido y puede resultar muy útil una intervención terapéutica directa con la familia. Hasta entonces, la ausencia de elementos considerados esenciales en el cambio terapéutico (la conciencia del problema y la motivación para solucionarlo) previsiblemente hubieran abocado la propuesta terapéutica (una más) al fracaso. La recuperación de los hijos o la evitación de su retirada se convierten en el motor motivacional necesario para un trabajo terapéutico que irá encaminado a la "Preservación o Reunificación Familiar". A partir de la derivación "coactiva" del Servicio de Menores, la familia y el terapeuta (y demás servicios) se sitúan en un mismo nivel jerárquico ("el SPM les obliga a ustedes que acudan a terapia y a mí que se la haga") y pueden iniciar un incipiente contexto de colaboración compartiendo, como mínimo, dos objetivos:"que no les quiten a los niños" (o que se los devuelvan)"que el SPM cierre el expediente cuanto antes y no nos pida más explicaciones".
III.4.2.- El tratamiento integral, multimodal y multiprofesional de la FMP.
Jorge Barudy (1998) contempla los siguientes factores para establecer un Pronóstico en casos de maltrato:
- Conciencia del problema
- Motivación para el cambio en los padres
- Grado de cronicidad de la problemática familiar
- Nivel de incapacidad de los padres: retraso mental, transtornos psiquiátricos, alcoholismo, toxicomanía
- Grado de violencia intrafamiliar
- Existencia de un vínculo afectivo padres-hijos
- Tipo de maltrato (abusos sexuales, maltrato psíquico, abandono, maltrato físico)
- Gravedad del daño inflingido al niño
- Problemas presentados por el niño (Sindrome de Adaptación: conductas antisociales y/o delectivas, etc.)
Teniendo en cuenta estos criterios, las situaciones de maltrato producidas en un sistema familiar multiproblemático presentarán un pronóstico, en el mejor de los casos, incierto. La intervención terapéutica con la familia, integrada en el marco de un trabajo más amplio con la red comunitaria, deberá dirigirse a mejorar estos factores pronósticos con dos objetivos básicos:
a) garantizar la integridad evolutiva de los menores y
b) preservar la integridad del Sistema Familiar.
Los tratamientos deberán ser intensivos, multimodales, integrales y multiprofesionales, huyendo de la falacia de la "terapia milagro" (sea del modelo teórico que sea) y teniendo en cuenta que deberán abordarse paralelamente dos aspectos básicos:
- El contexto micro y macrosistémico de la familia multiproblemática donde "la violencia familiar y, concretamente, los malos tratos a los niños son el resultado de un modo de vida que da lugar a una fenomenología característica" (Barudy)
- Las consecuencias traumáticas y el impacto cognitivo, emocional, conductual y social que dicho contexto relacional provoca en sus protagonistas (padres e hijos).
Desde la perspectiva de la complejidad, la intervención en casos de FMP deberá contemplar necesariamente un amplio abanico de recursos de tipo terapéutico, educativo, social y jurídico:
- terapia o abordaje de Redes Sociales de Apoyo
- terapias familiares de tipo genérico y específicas de "reparación" para casos de abuso y maltrato
- terapias individuales (para padres y para hijos), específicas para agresores y víctimas
- terapias grupales (para padres y para hijos) específicas y diferentes para abusos sexuales, malostratos físicos y negligencia
- grupos psicoeducativos de habilidades sociales para padres, niños y adolescentes educadores familiares a domicilio para casos de negligencia emocional y física
- apoyo psicopedagógico
- tratamiento de alcoholismo y drogas
- educadores de calle y recursos de tiempo libre
- unidades de respiro o centros de día (o de noche)
- acogimientos familiares y residenciales temporales
- talleres de integración laboral
- módulos educativos o pre-laborales alternativos a los institutos para niños entre 13 y 15 años
- apoyos sociales: economía, vivienda, escolarización, salud, etc.
Una de los principales rasgos de la FMP es la transmisión transgeneracional de los patrones de violencia y maltrato relacional. En este sentido, habrá que contemplar intervenciones a medio y largo plazo (entre 2 y 4 años como mínimo) con el objetivo de que el subsistema filial, con la aportación de modelos de referencia e identificación alternativos a los padres (terapeutas, educadores, trabajadores sociales, etc.), pueda romper la transgeneracionalidad. Las investigaciones de los últimos años sobre las dinámicas del maltrato, la negligencia y el abuso y sus gravísimas consecuencias (a corto, medio y largo plazo), aconsejan acotar los tiempos de intervención y aumentar la intensidad y la frecuencia del trabajo terapéutico en aquellas familias con hijos menores de 8 o 10 años.
El planteamiento de la intervención terapéutica y psicosocial con las familias dentro de un metacontexto de Control y un marco jurídico de Protección de la Infancia, ofrece la posibilidad de promover "Contratos de Protección" con las familias que permiten la implementación de medidas "condicionales" escalonadas y progresivas según la gravedad de cada caso:
- desde la simple apertura de "diligencias", a la declaración jurídica de "riesgo" con mantenimiento de los menores en el hogar o con la "guarda" temporal y breve de estos en familia extensa o en Hogar infantil;
- desde la retirada de "tutela", al acogimiento preadoptivo o a la adopción misma.
El uso "estratégico" de las diferentes medidas jurídicas, integradas en un Plan de Caso global, puede contribuir a aumentar la eficacia y la eficiencia de los tratamientos.
Desde el punto de vista del trabajo específicamente clínico y terapéutico con la familia, resulta ciertamente imprescindible una especialización en el campo del maltrato, la violencia y el abuso. Las intervenciones con toda la familia nuclear, no serán en absoluto las más frecuentes; en general, habrá que trabajar con los diferentes subsistemas (padres, hijos, abuelos), con las díadas (madre-hijo, padre-hijo) y con los individuos. En los momentos en que se producen separaciones temporales de alguno de los hijos y su acogimiento en la familia extensa (abuelos o tios) o en otra familia o en un centro residencia, habrá que incorporar al contexto terapéutico a los responsables de dicho acogimiento (educadores o miembros de la familia de acogida).
Jorge Barudy contempla la intervención terapéutica a tres niveles diferentes:
- El Trabajo Individual Sistémico con padres e hijos
- La Terapia de la Familia, que incluye: El trabajo de diferenciación de los diferentes subsistemas familiares, La reconstrucción relacional, Los rituales de exoneración y reparación a las víctimas por parte de los "agresores" (activos y pasivos)
- El Trabajo Terapéutico Institucional, con los profesionales directamente involucrados en el cuidado de los nños y los padres
III.5.- CLAVES PARA UN CAMBIO DE "CHIP" EN EL TRABAJO CON FMP
III.5.1.- Mitos técnicos y metodológicos
Se exponen a continuación, de forma resumida, algunos de los mitos o prejuicios técnicos y metodológicos que forman parte de las premisas teóricas y prácticas normalmente aceptadas en el campo terapéutico y de la intervención psicosocial y que, sin embargo, se han mostrado ineficaces para trabajar con sistemas familiares multiproblemáticos. En este sentido, pueden servir de "guias de ajuste" para el profesional.
- Es la familia y no un profesional quien debe realizar la demanda: no se puede hacer terapia obligadamente porque el "control" es incompatible con la "ayuda".
- Las “insubordinaciones” (llegar tarde o no acudir a una cita, mostrar agresividad y enfado con el profesional, no seguir nuestras prescripciones o recomendaciones, etc.) son siempre señal de "resistencia" o "falta de motivación"... hay que cerrar el caso ... o derivar a otro servicio.
- La familia debe respetar la organización y el "encuadre" del servicio: lugar y tiempo de entrevista, horario de recepción, duración del contrato, funciones de los profesionales, etc..
- Nunca deben substituirse las funciones y el trabajo de la Familia, ni perseguirla más allá de su motivación porque podrían generarse "dependencias" del servicio.
- La familia es quien tiene problemas y está desorientada, enferma o es incompetente; el profesional no tiene problemas y sabe cómo deben hacerse y solventarse las cosas.
- Si en un caso intervienen demasiados servicios o profesionales (aunque tengan funciones y posiciones relacionales diferentes) se corre el riesgo de "liar" a la familia, de "cronificarla" o de crear dependencias al darle "demasiados" recursos.
- Los "roles" profesionales deben estar claramente definidos: el Psicólogo hace terapia en la consulta, el Trabajador Social moviliza recursos sociales, el Educador Social propone actividades con los niños en la calle, la Trabajadora (o educadora) Familiar facilita la organización doméstica; el psiquiatra medica; el maestro enseña en el aula, etc..
- El tratamiento y la terapia es función exclusiva del psicoanalista, el psicoterapeuta, el psicólogo clínico, el terapeuta familiar o el psiquiatra (el mito de la terapia “profunda”).
- Las reuniones de coordinación entre profesionales deben ser "serias y formales" (cada uno desde su rol profesional y su servicio) y no convertirlas en "charlas de café" (en donde se introducen características personales, preferencias, etc.).
- No hay que implicarse emocionalmente demasiado ni mezclar, en ningún caso, la vida personal con la profesional.
- El pre-juicio acerca del miembro de la familia catalogado por informes o rumores previos de “toxicómano”, “alcohólico”, “psicótico”, “maltratante”, “psicópata”, “violento”, "delincuente", "periférico", etc. y ya no es citado.
- En el extremo contrario, el pre-juicio según el cual los diagnósticos o “etiquetas” (aunque sirvan para conseguir una determinada "beca" o "subsidio") son perjudiciales o "estigmatizantes" para el paciente y hay que tratar de evitarlos a toda costa.
- El psiquiatra ha dicho, el juez ha dicho, el fiscal ha dicho, Menores ha dicho, el alcalde ha dicho, etc.... y, en consecuencia, "nada puede hacerse".
- Los informes sobre la familia, són “confidenciales” y para otros servicios; la familia no puede ni debe conocerlos.
- El profesional que detecta una situación de violencia o maltrato tiene (él solo) la responsabilidad y la obligación de denunciar.
III.5.2.- Orientaciones prácticas
La desmitificación técnica y metodológica se complementa con algunas orientaciones prácticas que podemos situar en el espectro de las "soluciones" estratégicas y tácticas para trabajar con FMP:
- Aceptación y Empatía: partir de la hipótesis positiva y constructiva que atribuye el comportamiento problemático o sintomático como un intento de afrontar o solucionar ("equivocadamente") el malestar o sufrimiento psíquico relacionado con acontecimientos y circunstancias del pasado y/o del presente. “Yo en su lugar haría lo mismo” (Masson, 1987); “cada uno hace lo que puede con lo que tiene
” (Barudy, 1997). Ante sentimientos contratransferenciales muy negativos (rechazo, impotencia, rabia) analizar porqué contrastándolos con otros profesionales.
- Proximidad: sólo después de un vinculo afectivo-emocional-humano con la “persona que padece y hace padecer” vendrá el cuestionamiento o el "ataque" al comportamiento sintomático. La relación es previa al contenido. La vinculación con la familia potenciará la vinculación (el apego) intrafamiliar. En muchos casos (especialmente en situaciones de negligencia emocional y física), habrá que "maternar" a la madre para que ésta pueda maternar a sus hijos. Implica suplir inicialmente las necesidades prácticas y emocionales de la familia.
- Confianza: es necesario enfatizar, más que las carencias, los puntos fuertes, las capacidades y las soluciones de la familia, transmitiendo confianza en sus posibilidades; en todo caso, es "cuestión de tiempo, apoyos adecuados y trabajo".
- Un gran cambio empieza por pequeños cambios. Hay que amplificar y reforzar las pequeñas mejoras y generar expectativas en conseguir un "futuro mejor". Aumentar la auto-estima es un requisito ineludible y constante de la intervención. Somos los autènticos “Asesores de Imagen” de la familia ante sí misma y ante la comunidad.
- Es imprescindible ahondar sin prejuicios en los valores personales, étnicos y culturales (también sub-culturales) de la familia, valorarlos y reforzar los aspectos más funcionales: les creencias religiosas pueden o no ser un gran apoyo.
- La red como sistema de "autoayuda" para familia y profesionales. Hay muchos "agujeros” para un profesional solo y hay que aprender a aunar esfuerzos y compartir apoyos: “lo que yo no puedo hacer, pueden hacerlo otros”; “ninguno de nosotros, por separado, puede lograrlo, pero juntos sí” (el sistema es mas que la suma de las partes).
- Se requiere paciencia, prudencia y flexibilidad con uno mismo, con la familia y con los otros profesionales. Tener presente que los cambios se producirán a lo largo de un proceso de tiempo y que habrá altos (mejorías) y bajos (recaidas); no olvidemos que abordamos casos de "UCI".
- La mayoría de servicios y profesionales funcionamos para la “clase media-tipo”; será imprescindible un esfuerzo de acercamiento (al domicilio, al centro de acogida, al trabajo, al colegio, etc.) y de adaptación (horarios, lenguaje, visión del mundo) a las necesidades y características de la familia. Ese esfuerzo de acercamiento y adaptación es isomórfico y va a facilitar el esfuerzo que exigimos a los padres respecto de sus hijos.
- La intervención se moverá de manera circular: de lo simple a lo complejo y de lo complejo a lo simple. Aunque la intervención se lleve a cabo con un solo miembro de la familia, tendrá en cuenta constantemente las interacciones micro y macrocontextuales. Del sufrimiento individual del niño, a la dinámica familiar y de ésta al sistema más amplio constituido por la red comunitaria, cuyo fin primario será de nuevo la protección del niño como individuo y persona.
- El Genograma de la Familia y su conexión con la Red Social de Apoyo, constituyen el mapa donde buscar el itinerario a seguir y será conveniente echarle un vistazo antes de iniciar cada entrevista y durante la misma.
- Allá donde se produce “actuación reactiva", se potenciará la "verbalización reflexiva", la expresión de pensamientos, sentimientos y emociones asociadas a determinadas interacciones (relacionadas con el pasado o el presente). Estimular estrategias y mecanismos de autocontrol, especialmente ante conductas potenciales de violencia y agresividad contra los niños. Ver qué “sistemas” han funcionado otras veces.
- Primero "demos peces y después ya buscaremos cañas para enseñar a pescar": vivienda, salud, trabajo, etc., son necesidades primarias y previas a las exigencias de tipo "terapéutico". Es necesario contribuir a establecer prioridades tanto con la familia como con los otros profesionales.
III.5.3.- La implicación Ética y Emocional del profesional
Para intervenir en sistemas familiares multiproblemáticos donde el terapeuta entra en contacto con el sufrimiento, el dolor, la desconfianza, la desesperación y la violencia, acumulados durante años (a veces generaciones) de continuados fracasos existenciales y vitales por los diferentes actores del drama familiar, es necesaria una determinada habilidad para llevar a cabo dos tipos acciones complementarias:
- Una fuerte implicación ética y emocional del terapeuta que posibilite su entrada y vinculación en el sistema, su conexión y resonancia emocional con las vivencias y emociones de los diferentes miembros de la familia (víctimas o verdugos según el momento).
- Una capacidad de diferenciación emocional del terapeuta (en el sentido Boweniano del término) que posibilite su salida "emocional" del microsistema familiar y del macrosistema familia-red profesional, con el objetivo de preservar el equilibrio personal y emocional necesario para no perder de vista la perspectiva del proceso de cambio del que él forma parte activa.
Se recogen a continuación algunas citas de diferentes autores que ejemplifican especialmente este punto:
Cloé Madanes:
La psicoterapia es el arte de encontrar el angel de la esperanza en medio del terror y la desesperación ... S i yo creo en la responsabilidad personal y en que la única realidad es la acción –que no actuar es actuar-, entonces debo reconocer que en mi terapia debo proteger los derechos e impedir la violencia. Evitar la acción, permanecer neutral, es estar del lado de la violencia y del abuso.
(“Violencia Masculina”, 1998)
Jorge Barudy:
El motor de la intervención terapéutica (médica y/o psicosocial) es el compromiso y la opción ética del terapeuta. En consecuencia, todo esfuerzo para contribuir a la liberación de las víctimas de los efectos traumáticos y alineantes de la violencia familiar, pasa por facilitar procesos relacionales no violentos, al mismo tiempo que reescribir con ellos la historia explicativa de estos acontecimientos.
La terapia se apoya en el reconocimiento de las posibilidades y recursos de cada sujeto, así como en la confianza ilimitada en que cada persona puede reencontrar, en condiciones relacionales favorables, un sentido a la existencia compatible con su condición de ser vivo y humano.
(“El dolor invisible de la infancia”, 1998)
Odette Masson
Acabar con la larga y duradera indecisión (en reconocer situaciones de malos tratos) mostrada por los profesionales jurídico-psico-medico-sociales y ofrecer cuidados adecuados supone que cada profesional aprenda en primer lugar a dominar las reacciones emocionales fuertes ante toda situación de malostratos. Reconocer nuestros sentimientos de horror, de cólera y aborrecimiento para poder después dominarlos es algo esencial... no es fácil... se puede aprender con la siguiente exposición:
Cada profesional puede convencerse de que situaándose él mismo en el contextro genérico, histórico, y existencial actual del adulto maltratante, actuaría de la misma manera que este adulto...Una vez aceptado esto, se puede conseguir una actitud neutral imprescindible para quien se ocupa de los casos de malostratos.
El profesional que acepte estas bases, podrá de manera más fácil descifrar los mensajes de inseguridad, de humillación y desvalorización profunda que que hay detrás de las protestas y negaciones indignadas de los padres. .. estos padres de hecho sufren y se deprimen al constatar que son incapaces de satisfacer las necesidades de sus hijos. Es natural que empiecen luchando o poniéndose en contra de las personas que se lo dicen. La aparente insensibilidad de los padres maltratantes no refleja, forzosamente, el fondo de sus pensamientos. Estos adultos testan primero las reacciones de los profesionales antes de comunicar de forma más veraz.
Intervenir en estos casos es bastante penoso. Las personas que necesitan mucho la aprobación del otro, que buscan una vida tranquila, resguardada de conflictos y problemas, presentan dificultades para trabajar en estos casos...no podemos enfrentarnos regularmente a los aspectos íntimos más destructivos de las relaciones humanas y esperar vivir una vida profesional sin ningún tipo de problemas personales e inter-relacionales. Incluso siendo un experto, el operador sigue pasando por malos momentos
("Contextos maltratantes en la infancia y coordinación interinstitucional", 1987)
Maurizio Coletti
Aplicamos el refrán chino "no les des peces, enséñales a pescar" y les indicamos cómo habran de hacerlo, pero los miembros de esta familia nos dicen que "ni caña, ni sedal, ni peces, ni nada" y no lo hacen ... es fuerte tener que aceptar esto.
Hay que aceptar la existencia de una implicación emocional en nuestro trabajo. Nuestro trabajo, tiene riesgos emocionales y hay que aceptarlos; igual que hay que aceptar que muchas cosas que hacemos estan pensadas y otras son meras reacciones. Y esto hay que asumirlo. Saber que existe un riesgo fuerte, un nivel de empujón emocional tan duro y específico, es ya una solución.
A veces, profundizar en un caso en supervisión puede centrarse en las vivencias emocionales de los profesionales comprometidos y en la búsqueda de condiciones más favorables para su gestión... se debe ayudar al profesional a elaborar la propia posición emotiva, a motivarse de nuevo y a colocar la propia intervención en un marco nuevo.
("Familias multiproblemáticas, ¿servicios multiproblemáticos?", 1995)
Jacques Pluymaekers
(en situaciones de crisis)...hay un momento en que las cosas suceden muy deprisa, donde hay una atmósfera de catástrofe, donde las decisiones a menudo se justifican por la urgencia. Si al intervenir se devuelve el problema -como intentamos hacerlo nosotros- a su contexto social, la lógica de la urgencia se vuelve menos evidente y se abre el abanico de soluciones.
Para nosotros, conocer significa ver un funcionamiento y formar parte de él. Como nos consideramos parte interesada en los sistemas -las redes emergentes- que nos rodean, podemos actuar en la esperanza de cambiar algo. En estos sistemas abiertos, con esta multiplicidad de relaciones en el trabajo social, es indudable que la tendencia a la homeostasis juega un papel, y a menudo nuestros actos han contribuido a ella.
("Red y Práctica de barrio", 1989)
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