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TRATAMIENTO
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Hasta los años 90 la escasez de
publicaciones sobre tratamiento en el Juego Patológico ha sido muy
notorio. Últimamente han surgido importantes estudios al respecto
con importantes repercusiones. Los tratamientos desde un principio se han
sustantado en los programas que ya existían para el tratamiento
del alcoholismo. Según el National Council on Compulsive Gambling
hay mas de 41 programas distintos en Estado Unidos.La mayor parte de programas
de tratamiento americanos, ya sean ambulatorios o en régimen de
internamiento, están orientados hacia el consejo profesional, las
psicoterapias grupales y la asistencia a Jugadores Anónimos. Existen
600 grupos de jugadores anónimos en USA y unos 300 dirigidos a las
familias e hijos de los jugadores.
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La psicoterapia grupal en jugadores es
similar a la que se realiza con pacientes alcohólicos, aunque ambos
grupos presentan diferencias claras. Taber y McCormick (1987) informan
de que el paciente alcohólico suele ser más pasivo, depresivo
y perfeccionista, mientras que el jugador patológico suele ser más
competitivo, egocéntrico, enérgico, hipomaníaco y
extrovertido y a menudo, intolerante y manipulativo.
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Desde otro abordaje teraéutico,
la modificación de conducta está ofreciendo resultados esperanzadores.
Aunque los primeros estudios sobre intervención están en
desuso, dando paso a otras con la desensibilización en imaginación
(McConaghy y cols., 1983) y la relajación en imaginación
(McConaghy y cols., 1988) que están ofreciendo mejores resultados
que las anteriores. También se está utilizando técnicas
de control de estímulos y exposición, de forma independiente
y conjunta, obteniendo esta últinma modalidad resultados bastantes
aceptables, así como paquetes de técnicas cognitivo-conductuales
en grupo.
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El internamiento del paciente, fue algo
insólito precedido también de otros tratamientos para algunas
adicciones. Este procedimiento se basaba en la penosa situación
económica y psicológica del jugador así como en facilitar
el abandono de algunas actividades sociales que le inciten a jugar.
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Sin embargo, la mayoría de los tratamientos
se hacen sobre una base ambulatoria, con dos objetivos, la abstinencia
total o la parcial (juego controlado). La mayoría de los programas
están dirigidos a la abstinencia total, a pesar de la existencia
de algún trabajo sobre la eficacia del juego controlado (Dickerson
y Weeks, 1979 y Rankin, 1982 citados por Ladouceur, 1993).
Estos autores matizan que, para algunos
jugadores, este objetivo asegura la adhesión al tratamiento ya que
la persecución de la abstinencia entraña un fin prematuro
de la terapia. Este tipo de terapia se cree más atractiva, realista,
facilita la búsqueda de ayuda profesional, evita parcialmente los
abandonos del tratamiento y fomenta la cooperación con el terapeuta,
aunque los resultados son más incierto por la poca rigurosidad de
los estudios (Rodriguez-Martos, 1987).
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Los programas dirigidos a la abstinencia
total son muy dispares, parece que las técnicas más eficaces,
según los datos, son la desensibilización imaginada (variante
de la desensibilización sistemática en la que las escenas
no se presentan en un orden jerárquici) y la exposición en
vivo con prevención de respuesta y control de estímulos.
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Uno de los primeros y más clasicos
tratamientos cognitivos-conductuales es el de Ladouceur y cols. (1994).
En el se presentan cinco componentes: información sobre el juego
(definición del problema, ejemplos de jugadores, aspectos legales
y descripción entre jugador social y jugador patológico);
intervención cognitiva, basada en los datos que muestran la presencia
de un 70% de verbalizaciones emitidas irracionales (se determina el proceso
de cambio, el desarollo de ilusión de control donde se sobreestima
la posibilidad de control y se se explica la existencia de cogniciones
erroneas causa-efecto entre su conducta de juego y el resulado del mismo);
entrenamiento en resolución de problemas ( metodo de Goldstein,
1988 y se le sugiere actividades sociales alternativas); entrenamiento
de habilidades sociales (técnicas asertivas) y prevención
de recaidas ( control de situaciones de alto riesgo).
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Estos autores recomiendan el conocimiento
de todos los componenetes que puendan ayudar al jugador así como
la importancia de una intervención temprana dirigida principalmente
al jugador y a su entorno, resolviendo sus problemas familiares, sociales
y financieros.
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Como se ha mencionado, hay muy variados
programas de intervención pero la gran mayoría se basan en
el procedimiento anterior.
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En forma de ejemplo, destaca la intervención
que describen Arribas y Martínez (1991) en un Centro de Salud Comunitaria.
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En este centro tras el proceso de evaluación
donde se conoce entre otros aspectos la ocupación de tiempo libre
de los pacientes y sus redes de apoyo social, se informa sobre la terapia,
intentando establecer objetivos y compromisos terapéuticos. Trás
la aceptación de las mismas se inicia las sesiones de autoexposición
graduada con una especial atención al modelado de respuestas de
autocontrol de la ansiedad que pudieran emplear durante la exposición,
donde se entrena al paciente a utilizar autoinstrucciones que debe utilizar
en situaciones de riesgo.
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A todos los pacientes se les instruía
en control del dinero y solo en algunos casos se puede tramitar una autoprohibición
de entrada en casinos y salas de bingo. A diferencias de otros programas
se les entrena en control de estímulos, que se caracteriza en evitar
el entorno que rodea al juego y en afrontamiento de estas situaciones mediante
autoexposición.
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En el proceso terapéutico se mantienen
contactos con los familiares a quienes se les informa sobre las caracteríticas
del problema del juego y las repercusiones psicológicas que tenían
en los pacientes, además de explicar el tratamiento.
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Por su actualidad e importancia que tiene
en nuestro país, destaca el programa de tratamiento de Fernández-Montalvo
y Echeburúa (1997) basado en técnicas de exposición
en vivo con prevención de respuesta y el control de estímulos.
Con la exposición en vivo con prevención de respuesta se
pretende que el sujeto experimente deseos de jugar, pero que aprenda a
resistir y controlar esos deseos de forma progresiva.
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El formato del programa de cese de la conducta
de juego consta de cinco sesiones, de una hora de situación, y con
un periocidad semanal. El programa tiene un formato individual, pues facilita
la adpatación del control de estímulos y de la exposición
a las características individuales de cada caso.
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Las cinco sesiones resumidamente son:
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- Primera Sesión: Plantear la hipótesis
del problema desde la perspectiva del análisis funcional de la conducta,
determinar los aspectos financieros, evitar las situaciones de juego y
autodenunciarse.
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- Segunda Sesión: Revisar las tareas
planificadas en la primera sesión y tratar las dificulartades planteadas,
explicar la teoría subyacente al procedimiento de la exposición
gradual en vivo con prevención de respuesta y elaborar un procedimiento
individualizado de exposición, según el análisis funcional
de la conducta, y establecer el plan de actuación.
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- Tercera Sesión: Revisar las tareas
planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas,
reforzar al paciente y al coterapeuta por los progresos habidos y enseñar
al paciente el conceto de conductas (y relaciones sociales) alternativas
reforzantes y hacer un listado de ellas.
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- Cuarta Sesión: Revisar las tareas
planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas
y reforzar al paciente y al coterapeuta por los progresos habidos.
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- Quinta Sesión: Revisar las tareas
planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas.
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Últimamente están apareciendo
estudios comparativos como es el ya antiguo trabajo de McConaghy y cols.
(1983) donde se observó la ineficacia de los tratamientos aversivos,
pusto únicamente alcanzó un 20% de éxito frente al
70% de la desensibilización imaginada. En un estudio posterior (McCormick
y cols., 1988) se mostró que no había diferncias significativas
entre la desensibilización imaginada y una modalidad de relajación,
puesto que ambas obtuvieron un éxito cercano al 60%, aunque un nivel
de ansiedad-estado al mes de seguimiento fué un predictor de fracaso
terapéutico al año de seguimiento.
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A partir de las revisiones realizadas por
diversos autores, como Fernández-Montelvo y Echeburúa (1997)
y otros, se pueden exponer en forma gráfica algunos de los estudios
comparativos realizados sobre tratamientos en estos últimos años.
AUTORES Y AÑOS TRATAMIENTOS
| McConaghy et al. (1983) (N=20 sujetos) |
Desensibiliz.. Imagin. 70% |
Terapia Aversiva 20% |
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| McConaghy et al. (1988) (N=20 sujetos) |
Desensibiliz. Imagin. 50-70% |
Modalidad Relaj. 50-70% |
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| McConaghy et al. (1991) |
Desensibiliz. |
Imaginada |
66% |
| Grrenberg y Rankin (1982) (N=26 sujetos) |
Exposición en vivo con |
Prevención de Respuesta |
19% |
| Ladouceur y cols. (1992) |
Terapia Cognit- |
Conductual |
75% (n=4) |
| Echeburúa et al. (1994) (N=64 sujetos)
|
Control de EE y exposición con prevención
de Rs 75% |
Terapia de grupo cognitivo-conductual 62,5%
|
Combinación de las anteriores 37,5% |
| Echeburúa y Báez (1994) |
Terap. Combina control de EE 19%
|
Terap. Combina expos. preven. de
Rs. 19% |
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Es importante destacar el seguimiento
que hicieron Echeburúa y cols. (1994) en un estudio donde se compara
tres modalidades terapéuticas: a) tratamiento individual de control
de estímulos y exposición en vivo con prevención de
respuesta, b) terapia de grupo cognitivo-conductual (reestructuración
cognitiva, búsqueda de soluciones, terapia grupal, autoestima, etc.)
Y c) una combinación de ambas modalidades terapéuticas.
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Los resultados obtenidos tras varios
seguimientos se pueden observar en la siguiente tabla:
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modalidad A
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modalidad B
|
modalidad C
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6 meses
|
75%
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62,5%
|
37,5%
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12 meses
|
68,8%
|
37,5% |
37,5%
|
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Últimamente en los estudios se está
haciendo referencia no sólo al porcentaje de éxito sino también
a la disminución de la sintomatología asociada, principalmente
ansiedad y depresión, con importantes resultados en los seguimientos
(Blaszczynski y cols. 1991).
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Otro aspecto añadido ampliamente
citado en la literatura es la alta comorbilidad que posee el juego con
otras adicciones. Los datos son muy dispares, si bien, de un modo aproximativo
la comorbilidad entre todas las adicciones con respecto al juego patológico
se aproxima a un 15%, mientras que entre los jugadores patológicos
la coexistencia de otras adicciones está entre el 45-55%, donde
prevalecen las adicciones a drogas legales, como el tabaco y el alcohol.
Respecto al fundamental hecho de la poliadicción, debe ser tomada
en cuenta en el tratamiento. Lesieur (1991, 1993) demuestra que el tratamiento
combinado es efectivo, principalemente en los casos de alcoholismo y ludopatía.
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Actualmente se está incluyendo,
en prácticamente todos los casos de intervención, a la familia.
Heineman (1994) recomienda siempre este procedimiento ya que la familia
no solo juega un papel importante, sino que es parte directamente implicada.
Por lo que según este autor la intervención familiar es necesaria,
desde el punto de vista ético, consiguiendo en la mayoría
de los casos aumentar el éxito terapéutico, reestableciendo
la unidad familiar.
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La proliferación de asociaciones,
comentada al principio, se debe a la falta de especialista, a la gratuidad
de las mismas y en muchos casos por su concección intimista, al
guardar el anonimato, debido al prejuicio social que todavía soportan
el juego patológico y el alcoholísmo. Estos grupos de autoayuda,
facilitan un modelo de coping, posibilitando el desarrollo de estrategias
de afrontamiento (McCormick y Ramirez, 1988). La eficacia de estos grupos
se aproxima al 15% (Brown, 1987), menor que otras técnicas, por
lo que estas asociaciones deben de cumplir un papel mas complementario,
principalmente para prevenir las recaidas.
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