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OCD. Desorden Obsesivo-Compulsivo

El desorden obsesivo-compulsivo suele aparecer en etapas tempranas de la vida (infancia-adolescencia), de manera brusca o progresiva, y mostrar una evolución prolongada o presentar brotes. Está bien constatado que bajo circunstancias estresantes, como natalidad, conflictos severos, decesos, etc., se activa con más facilidad. Es característico que la persona sea reacia a desvelar a los demás sus síntomas, por lo que resulta frecuente que acudan en busca de ayuda muchos años después de la aparición del problema, así como la presencia de cuadros de depresión concurrentes. El TOC u OCD, por sí mismo, no guarda relación con un riesgo incrementado de alcoholismo, adicciones, conducta antisiocial, hospitalización, suicidio o desórdenes psiquiátricos graves. Las personas con TOC suelen ser competentes profesionalmente, con una inteligencia medio-alta, aunque su vida personal y familiar es menos satisfactoria, dadas las interferencias que el TOC ejerce sobre ellos. Hay ciertos factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de TOC en el sujeto: padres sobreprotectores y controladores, ser primogénito, sucesos vitales estresantes, antecedentes familiares de TOC, presencia de rituales en la infancia y depresión. Al abordar el estudio del comportamiento obsesivo-compulsivo lo primero que llama la atención es la persistencia y resistencia de éste desorden en personas racionales e inteligentes. Como manifestó Jaspers, tales impulsos, imágenes o ideas generan ansiedad y son experimentadas como algo impuesto procedente de uno mismo, pero que necesitan ser cumplidas y a las que la persona se resiste en un principio. Como también afirmara Lewis, la persona reconoce luego, con calma, que carecen de sentido pese a dicha persistencia. Por ello, las cualidades más destacadas de éste desorden son el carácter intrusivo y repetitivo de las imágenes, impulsos o pensamientos obsesivos, junto a la actitud de resistirse ante ellas al considerarlas como algo inaceptable o inadecuado, provocando una elevada ansiedad, además de la sensación de pérdida de control sobre el flujo de conciencia. El contenido obsesivo más frecuente se relaciona con la contaminación (suciedad, contagio, etc.), agresión (daño a terceros), orden, sexo y religión. Las obsesiones suelen derivar en compulsiones, actos estereotipados, más o menos aceptables, que resultan exagerados o excesivos, sintiéndose compelida la persona a hacer o pensar ciertas cosas con objeto de reparar o prevenir los temores que subyacen a éstas. Provocan una cierta resistencia, se activan de forma inadvertida e indeseada pero están bajo el control voluntario de la persona, ya que pueden, de hecho, detenerse y la persona reconoce que proceden de uno mismo. Las compulsiones más comunes están relacionadas con rituales de limpieza y de verificación o chequeo. Mientras que las obsesiones provocan malestar, las compulsiones tienden a aliviarla ya que su propósito es dar solución a los supuestos riesgos anticipados o supuestos. Se precisa conocer la frecuencia, intensidad, duración y grado de control sobre las obsesiones y compulsiones. Además, se deberá prestar una especial atención a las conductas de seguridad, aquellas cuyo propósito es garantizar, a juicio de la persona, que las consecuencias que pretende evitar no se producirán, es decir, sentir que el riesgo temido no se convertirá en realidad. En tanto en cuanto tales conductas de seguridad estén presentes impiden desconfirmar los temores presentes y dan razón al esquema dominante (si no fuera por lo que hago o pienso sufriré las consecuencias). A medida que las obsesiones y compulsiones se cronifican tienden a adquirir autonomía funcional, desarrollándose de manera mecánica y rígida. El balance entre riesgos supuestos y costes implicados debería ayudar a juzgar la racionalidad de los rituales puestos en marcha.

Son más frecuentes en mujeres los rituales de limpieza, mientras que los rituales de chequeo aparecen en ambos sexos de manera parecida. La evolución de los rituales suele ser fásica (11% al 14%), fluctuante pero continuada (25% a 35%), relativamente estable (54% a 61%) o progresivamente deteriorante (10% a 13%).

Como indica Salkovskis, el objetivo de la terapia es que la persona asuma que hay formas alternativas de pensar más que piense de manera estrictamente racional, debiendo sopesar la evidencia disponible y lo adecuado de cada una de ellas, promoviendo una actitud más crítica y adaptada. La ansiedad es consecuencia principalmente de la amenaza de daño percibido, su verosimilitud, y la capacidad para hacer frente a dicha amenaza. Tanto la probabilidad de que suceda lo que se teme como el grado de riesgo o daño asociado a ello conforma el nivel de amenaza que se percibe. Hay que tener presente que los sucesos negativos tienen, por si mismos, un valor supervivencial elevado, es decir, durante la evolución se han podido ver primadas aquellas actitudes prudentes o vigilantes dado que es preferible responder a una falsa alarma que verse sorprendido irremediablemente por un daño cierto. El movimiento de unos arbustos puede ser el preludio del ataque de un depredador, al igual que ser consecuencia de otras muchas causas absolutamente irrelevantes pero sobrevivir, en un entorno altamente peligroso como fue el de nuestro orígenes, conllevaba no descuidarse para poder contar con un día más de vida. Por otro lado, la competencia para afrontarlo y los factores de seguridad disponibles conforman el nivel de eficacia para hacer frente a dicha amenaza. Es evidente que un mismo riesgo potencial no será igualmente asumido si estamos preparados ante él que si no lo estamos. Cualquier suceso, por improbable que resulte, conlleva un grado variable de riesgo o amenaza asociado. El hecho de prestar atención de forma selectiva a ciertos eventos potencialmente aversivos, así como la activación fisiológica asociada a éstos, junto a las conductas de escape o evitación puestas en marcha generan un proceso de realimentación que potencia la ansiedad. Las conductas de evitación y escape pretenden eludir o poner fin de inmediato a las amenazas percibidas o anticipadas, desempeñando un papel importante las conductas de seguridad, aquellas que ofrecen un medio para atenuar o suprimir el daño que tal amenaza represente. Hay que tener presente que tales conductas de evitación, escape o seguridad provocan, por sí mismas, la confirmación del esquema de temor subyacente ya que de no existir éste no nos comportaríamos de tal manera. Es evidente que impiden que se desconfirmen las creencias sobre el daño supuesto y la amenaza temida. Esa es la clave de toda conducta supersticiosa ya que su puesta en marcha se convierte en el recurso para evitar los peligros anticipados, con lo que preserva la creencia tanto del daño temido como de la manera de conjurarlo. Se precisa, por ello, que tanto tal daño como la probabilidad de que ocurra se confronten con la realidad desmontando tales creencias sesgadas. Resulta evidente que pretender concebir la vida sin riesgos es absurdo, la cuestión no es ignorarlos sino asignarles el peso que realmente tengan, tanto por su lesividad como por su probabilidad de suceder. Es preciso que comprendamos en qué forma podemos estar contribuyendo a promover nuestros temores al asumir interpretaciones que carecen del fundamento necesario, asumiendo como hecho meras conjeturas, sobredimensionando consecuencias sólo posibles o aventurando futuros que adolecen de todos los requisitos precisos para convertirse en realidad. Ante ello se deberán incorporar explicaciones alternativas más saludables y adaptadas con las que contrarestar el esquema dominante. En el caso del OCD lo más característico es la intrusión de ideas, imágenes o impulsos indeseados y lo más importante es cómo se reaccione ante ellos. Si se consideran éstas como algo amenazante se generará la correspondiente respuesta de escape/evitación o búsqueda de seguridad que potenciará el temor asociado. No olvidemos que, según puso en evidencia Rachman, el contenido de las intrusiones es el mismo en buena parte de la población. Lo que diferencia la experiencia obsesiva, por tanto, no es la intrusión en sí sino la manera de reaccionar ante ella. Es la evaluación de éstas como algo anómalo y negativo, así como la subsiguiente perturbación emocional y conductas inadecuadas (compulsiones) lo que promueve una espiral obsesiva y el consecuente desorden. Es el sentirse personalmente responsable de la idea o imagen, así como la necesidad de hacer algo al respecto para 'corregir' tal situación lo que promueve la cronificación del mismo. Aquellas personas en las que aparezcan ideas de naturaleza obsesiva pero que valoren éstas de manera intrascendente, meramente molestas y pasajeras, así como no atribuyan su presencia o consecuencias a nada anómalo, ni que requieran por su parte acción alguna ante ellas serán capaces de asumirlas sin más. Por otro lado, si la aparición de una intrusión es experimentada como algo adverso que demanda una respuesta neutralizante se estarán creando las condiciones para su preservación y potenciación, al actuar conforme a lo que éstas dictan: algo malo puede pasar, soy personalmente responsable de ello y debo hacer algo para poner fin a ésto. Tengamos presente, por todo ello, que lo anómalo no son las intrusiones en sí mismas sino la amenaza percibida asociada a ellas y la valoración de que se es responsable de lo que suceda desde ese instante y que se precisa neutralizarlas para acabar con aquello que se teme. El proceso de interpretación sesgada de las intrusiones da lugar a un considerable malestar emocional, a prestar una atención selectiva a éstas, hace más accesible todo recuerdo o idea relacionado con los temores subyacentes y promueve conductas de ritualización y control activo que son, a largo plazo, contraproducentes. Toda ésta espiral tiende, primero, a preservar el problema y después, lo más frecuente, a empeorarlo. Es evidente que tal proceso dificulta o impide desconfirmar tanto los temores relativos al contenido de las propias intrusiones, como a poner en tela de juicio el fenómeno obsesivo, sus causas y consecuencias (sentimiento de incontrolabilidad). La pretensión de ejercer un control efectivo sobre nuestros procesos mentales y dominar tales intrusiones deriva, tras una sucesión de fracasos, en el convencimiento de su naturaleza incontrolable y, paradójicamente, en su fortalecimiento al colocar a éstas en el centro de atención del sujeto y orientar nuestra conducta a prevenir esos supuestos daños.

Los factores genéticos parecen contribuir a una mayor predisposición a la ansiedad en general, no a un desorden en particular. Es evidente que junto a los posibles factores genéticos los hijos de personas con TOC se ven expuestos a modelos de timidez y dependencia, así como a pérdidas de apoyo y seguridad cuyo efecto final dependerá tanto de la naturaleza y condiciones de dicha exposición, como de aquellos otros modelos alternativos, procedentes del otro progenitor, familiares, educadores y/o amigos, que permitan aminorar o compensar sus consecuencias en el desarrollo de su personalidad. Si un hijo manifiesta síntomas TOC puede sentirse rechazado o protegido en exceso, siendo recomendable que los padres, ante ese caso, se muestren contrarios a los deseos y demandas inadaptadas de sus hijos de manera firme pero empática, es decir, reconociendo los sentimientos de su hijo pero mostrándole la conducta apropiada. Hay que tener presente que el empeoramiento inicial, e incluso las muestras de agresividad que pudieran presentarse, no debe desalentar a los padres ya que es la reacción más habitual ante todo proceso de corrección de un comportamiento inadaptado. Las compulsiones más frecuentes son de limpieza y chequeo. Pueden coexistir, pero lo habitual es que una de ellas predomine sobre la otra. Los cuadros de TOC de limpieza suelen aparecer de manera más brusca y conllevar un grado más elevado de malestar, mientras que los TOC de chequeo tienden a aparecer de manera más gradual y conllevan menor malestar, generando por consiguiente menos perturbación en la vida cotidiana de la persona. En cualquier caso, a medida que el TOC se instaura y se cronifica éste se acompaña de un mayor deterioro en la vida personal, familiar y laboral. Las relaciones matrimoniales pueden o no verse dañadas por el TOC, dependiendo del cuadro concreto de síntomas, grado de apoyo recibido y la propia calidad de la relación en la pareja al margen del TOC. En los casos de rituales de limpieza, la persona con TOC puede 'tiranizar' al resto de la familia al pretender imponerles sus propias y excesivas normas de higiene, obligándoles a realizar rituales como los suyos, controlando lo que hacen y cómo lo hacen, etc. Con sus rituales pretende básicamente evitar pasivamente la supuesta contaminación, escapando del miedo. Es interesante observar cómo los rituales pueden quedar circunscritos a partes del cuerpo (manos) o lugares concretos (aseos), mientras que otras partes o lugares no disparan tales rituales. Es posible, por ejemplo, que una persona con TOC de limpieza preste una atención desmedida a la higiene de su aseo, mientras que en su habitación no aplica los mismos niveles de exigencia relativos a dicha limpieza. Puede que también les resulte dificil terminar tareas, dejándolas a medio acabar. En el caso de rituales de chequeo éstos suelen asociarse a un deseo de orden excesivo y prevención de daños, ocupando mucho tiempo las tareas de comprobación. Sus rituales representan un medio para evitar activamente dicho daño o riesgo supuesto. La duda persistente les lleva a buscar seguridad en los demás (reafirmación), lo que contribuye a perpetuar sus rituales ya que con ello no se hace otra cosa que reforzar su compulsión.

La relación entre el TOC y la depresión es compleja. Puede que el TOC se asocie a la aparición posterior de un cuadro depresivo, que el cuadro depresivo preceda y de paso al TOC o que ambos cuadros sean concurrentes y evolucionen de manera independiente. Durante la depresión pueden aparecer ideas de tipo obsesivo y el retardo depresivo o falta de actividad se relacionaría inversamente con el TOC. Sí es cierto que a mayor severidad depresiva, más probable son los síntomas de TOC. Hay una menor relación entre el TOC y la manía, y mayor entre TOC y depresión agitada. Durante un cuadro depresivo los síntomas TOC pueden mantenerse, lo más frecuente, incrementarse o incluso desaparecer. La indecisión aparece tanto en TOC como en depresión.

Hay que diferenciar el desorden obsesivo de la personalidad obsesiva. De hecho, tal estilo de personalidad no es el dominante en tal desorden. Lewis postuló dos clases de personalidad obsesiva. Una de ellas sería obstinada e irritable, mientras que la otra sería vacilante, sumisa e insegura. Lo que se ha observado, de acuerdo al modelo de Eysenck, es que las personas con TOC tienden a obtener mayores puntuaciones en la dimensión de neuroticismo e introversión. A diferencia del desorden, las personalidades obsesivas no manifiestan malestar ante sus ideas y actos inadaptados, incluso ciertos rasgos de su carácter, como el orden, la meticulosidad, el perfeccionismo, etc., pueden ser bien valorados socialmente. Puede que no toleren bien la ambigüedad y que formen sistemas conceptuales no suficientemente organizados, conformando categorías poco inclusivas, es decir, más concretas que abstractas. Una crucial diferencia entre los pacientes psicóticos y los obsesivos-compulsivos es que los primeros muestran una relación deficiente con su mundo circundante y no reconocen como patológico su proceso, mientras que los obsesivo-compulsivos se relacionan con su mundo de manera más adaptada y son conscientes de sus propios problemas. Hay que tener presente que la obsesión es una experiencia básicamente pasiva, es decir, algo que le sucede a la persona y que ésta no desea ni busca deliberadamente. Reconoce que tales obsesiones proceden de sí mismo y no vienen impuestas, provocan un profundo malestar, se resiste a ellas y trata de suprimirlas (carácter egodistónico). Por otro lado, las compulsiones son conductas que no representan un fin en sí mismas, sino un medio para prevenir o restaurar ciertas cosas, aunque de manera desproporcionada o completamente inútil. Se acompañan por un intenso deseo de llevarlas a cabo (compulsión subjetiva), junto a una sensación de relativa liberación al culminarlas. Toda compulsión constituye una acción voluntaria, no son ni automáticas ni involuntarias, aunque resultan indeseadas y se resiste con frecuencia a ellas, no reportando satisfacción alguna su ejecución. A medida que una compulsión se cronifica se reduce el grado de resistencia ante la misma y se tiende a repetir de manera mecánica.

Las obsesiones se diferencian de las ideas supersticiosas por el considerable grado de malestar que conllevan las primeras frente a las segundas, el que provocan mucho mayor rechazo y que las supersticiones, a veces, tienen por objeto el lograr algo positivo, no meramente evitar algo supuestamente negativo. Las rumiaciones constituyen secuencias prolongadas de pensamientos improductivos sobre una cuestión particular, pudiendo tener un carácter obsesivo, constituir una mera compulsión encubierta o representar una mera divagación, si ésta no se acompaña de malestar. Las preocupaciones patológicas constituyen preocupaciones persistentes que provocan menos rechazo que las obsesiones, siendo consideradas como más razonables o asumibles que éstas. Las ideas sobrevaloradas son ideas que la persona defiende como absolutamente ciertas, a pesar de que exista evidencia contraria a ellas. Pueden aparecer en personas obsesivas, pero se es capaz de llegar a comprender su naturaleza equivocada bajo la adecuada orientación. El TOC, sobre todo a medida que se cronifica, deteriora la vida de la persona que lo sufre e interfiere significativamente en sus tareas cotidianas. En la experiencia TOC habría que diferenciar:

Hay que diferenciar entre un desorden obsesivo y los rasgos definitorios de una personalidad obsesiva. En el último caso, tales rasgos (meticulosidad, parsimonia, obstinación, orden, perfeccionismo) no son experimentados como inaceptables, ni provocan malestar directamente. De hecho, tales rasgos no son los más comunes entre personas con desorden obsesivo, siendo la introversión y la cautela mucho más frecuentes.

La acumulación compulsiva representa la adquisición y almacenaje de posesiones de poco o escaso valor, resultándole a la persona muy difícil desprenderse de ellos en virtud de un posible uso futuro o una vinculación emocional con los mismos. Suele estar asociado a problemas de ansiedad y/o depresión. Se ha observado que a tales personas les resulta difícil tomar ciertas decisiones, así como organizar sus posesiones. Suelen atribuir a éstas un valor sentimental que las hace especialmente atractivas, como si constituyeran una extensión de si mismos, e igualmente adquieren un valor como parte de su pasado biográfico. Son frecuentes ciertas creencias distorsionadas sobre la posible utilidad que podrían tener, así como sobre la pérdida que les supondría el deshacerse de ellas. Es preciso desarrollar pautas saludables de adquisición, organización y eliminación de bienes, determinando en qué medida resultan o no necesarios. Hay que conocer qué les vincula a tales objetos, sea una pretendida utilidad o una necesidad emocional. Habitualmente no descartan por si mismos lo que almacenan, aunque les suponga un perjuicio en términos de espacio disponible o reprobación de los demás. Se recomienda que observen aquello que acumulan para conocer qué razones subyacen a su actitud. En ciertos casos, el malestar generado por el hecho de desprenderse de algo les incita a no hacerlo al considerar que tal malestar es un aviso por su forma de proceder. Es preciso abordar los temores asociados al hecho de descartar los objetos que guardan. Como guión para conocer la adecuación de sus pautas de acumulación se ha propuesto:

En vez de pensar en los presuntos riesgos y costes por el hecho de descartar algo, centremos la atención en el uso 'real' que obtenemos y en el propósito para el que lo necesitamos verdaderamente. Además, no sólo es importante adquirir un hábito saludable para descartar ciertas cosas sino también para no seguir adquiriéndolas.

Farmacoterapia

Los tratamientos farmacológicos pretenden restablecer los supuestos déficits o excesos de neurotransmisores cerebrales y/o normalizar los sistemas de receptores neuronales. En el caso del OCD se supone la existencia de alteraciones en el sistema serotoninérgico y se han observado anomalías en el área orbito-frontal del cortex y en los ganglios basales. Hay que tener presente que en el sistema nervioso operan diversos neurotransmisores, entre ellos la serotonina, norepinefrina, dopamina, glutamato, ácido gamma-aminobutírico (GABA), aspartato, histamina, enkefalinas, endorfinas, acetilcolina, etc. Cada neurotransmisor actúa sobre un receptor específico provocando cambios en la neurona. En general hay dos familias de receptores, aquellos ligados a un canal iónico (canales de cloro, calcio, etc.) y los ligados al complejo de proteína G-segundos mensajeros (c-AMP). Los primeros provocan cambios rápidos en la neurona al permitir un intercambio iónico (GABA, glutamato, etc.). Los segundos actúan más lentamente al afectar a procesos enzimáticos celulares, llegando a modificar incluso la expresión de ciertos genes. Cada neurona dispone de unos 2.000 a 3.000 receptores en su superficie, tanto somatodendríticos como terminal-axónicos. Cada receptor suele perdurar de 12 a 24 horas por lo que la neurona debe reponerlos para operar con normalidad. En ciertos casos, si una neurona está sometida durante un tiempo a un exceso o déficit de un neurotransmisor puede producirse una adaptación de sus receptores, eliminando o aumentando su número. Este fenómeno es denominado up-regulation y down-regulation respectivamente. En el OCD se supone que el tiempo necesario para que la medicación produzca una mejoría apreciable es debido a la intervención de estos procesos de adaptación. Una vez que un neurotransmisor es sintetizado y transportado al terminal axónico se almacena en vesículas. Cuando la neurona recibe la orden de liberar un neurotransmisor tales vesículas se funden con la membrana presináptica para permitir la difusión de su contenido al espacio sináptico. Una gran parte del neurotransmisor liberado suele ser recapturado por la propia neurona a través de un sistema de transporte específico para cada neurotransmisor. Una vez recuperado puede ser realmacenado o destruido por una serie de enzimas (MAO-A, MAO-B, COMT, etc.). Dado que los ISRS y antidepresivos tricíclicos operan principalmente sobre la recaptación de serotonina ésta permanecería por más tiempo disponible para estimular los receptores postsinápticos. Además, la serotonina ejerce en ciertas áreas cerebrales efectos inhibitorios sobre circuitos adrenérgicos (norepinefrina). Hay que tener presente, en todo caso, que a pesar de la gran cantidad de datos hoy día disponibles se desconoce en buena parte tanto las causas de estos desórdenes como el medio por el cuál los fármacos ejercen concretamente sus efectos.

Clomipramina.

Bloquea los receptores serotoninérgicos favoreciendo la persistencia de la serotonina en el espacio sináptico. Su principal metabolito es la dimetil-clomipramina que inhibe de manera intensa la recaptación de norepinefrina, de ahí la mayor diversidad de efectos secundarios de éste principio. Se ha demostrado que la clomipramina incide sobre receptores alfa1-adrenérgicos, dopaminérgicos (D2) e histamínicos, además de poseer efectos anticolinérgicos potentes. A dosis superiores a 250 mg/d puede provocar crisis epilépticas. Para el tratamiento del OCD se suelen aplicar dosis entre 150 mg/d y 250 mg/d. La respuesta al fármaco es mejor a medida que la relación en plasma clomipramina/dimetil-clomipramina sea mayor. Tras una fase inicial puede reducirse la dosis para mantener la mejoría al tiempo que se minimizan los efectos secundarios. Como efectos secundarios pueden citarse estreñimiento, sequedad de boca, aumento de peso, temblores, sedación, visión borrosa, etc. No se acompaña de los posibles problemas de agitación motora ni insomnio de los ISRS.

ISRS.

Bloquean selectivamente la recaptación de serotonina, teniendo menor afinidad por receptores adrenérgicos, muscarínicos e histamínicos. Pueden provocar como efectos secundarios dolor de cabeza, alteraciones del sueño o molestias gastrointestinales. La vida media de la fluoxetina es de 48 a 72 horas, de la norfluoextina de 7 a 10 días, de la sertralina y paroxetina de 23 a 25 horas como la clomipramina, y de la fluvoxamina de 15 horas. Los efectos de los ISRS suele requerir de 6 a 10 semanas de tratamiento observándose mejorías del 25% al 40% de los pacientes en ese tiempo. Tanto la presencia como la ausencia de depresión no interfiere significativamente sobre los efectos de los ISRS en el OCD. Los ISRS más efectivos en el OCD son, en orden decreciente, la fluoxetina (60 mg/d), paroxetina (60 mg/d), fluvoxamina (249 mg/d) y sertralina (200 mg/d). Ya que los efectos secundarios de los ISRS son mucho menores que los de la clomipramina deberán prescribirse en primer lugar. Si un paciente no responde a un ISRS puede que sí responda a otros, lo que supone ir probando medicamentos y dosis óptimas. Si no se responde bien a la clomipramina es probable que tampoco se responda bien a la fluoxetina y viceversa. El uso de sales de litio puede ayudar a mejorar los síntomas depresivos pero no tiene efecto alguno sobre el OCD. El uso de fenfluramina o triptofano tampoco parecen mejorar los síntomas OCD. El clonazepam, sea junto a un ISRS o a clomipramina, puede emplearse como potenciador de los efectos de estos fármacos. En casos de resistencia también se ha usado solo. Si el OCD aparece asociado a diversos tics se pueden añadir neurolépticos (haloperidol) para su tratamiento. El tratamiento con los ISRS suele requerir tres fases: inicial, de 4 a 6 meses; estabilización, hasta los 12 meses; y mantenimiento, hasta 1 año más. En la fase inicial se aplicarán dosis elevadas de 4 a 8 semanas, para acercarse a la dosis máxima durante 4 a 7 semanas más, reduciéndose de ahí en adelante. Para retirar la medicación se recomienda reducir la dosis en un 25% cada dos meses. Se puede producir una recaída tras la retirada de la medicación, recuperándose el paciente al reiniciarla. Hay que tener presente, en todo caso, que las medidas farmacológicas no suelen conseguir una total remisión de la sintomatología obteniéndose mejores resultados con terapias conductuales. En caso de fracasar con los ISRS se ha recurrido ha IMAOs, buspirona o venlafaxina. También se ha estudiado la combinación de ISRS y clomipramina, así como dos ISRS. La clomipramina por vía intravenosa ha obtenido algunos resultados favorables en pacientes que no respondieron al fármaco por vía oral. Hay que tener en cuenta que el uso de fluoxetina puede elevar los niveles plamáticos de clomipramina, carbamazepina, fenitoina y tradazona.

Fluvoxamina.

Se aplica en adultos y niños menores de 8 años. Tiene efectos similares a la clomipramina y menos efectos secundarios que ésta. Conlleva menor agitación motora que la fluoxetina, pero puede provocar más nauseas y disfunciones sexuales. Su dosis oscila entre 100 a 300 mg/d.

Fluoxetina.

Tiene la mayor vida media, de 4 a 6 días, y su principal metabolito (norfluoxetina) puede permanecer activo de 4 a 16 días. Por tal motivo, la mera retirada de la medicación no suprime de manera inmediata los posibles efectos secundarios que genere. Además, puede potenciar los efectos de la clomipramina. Si se desea aplicar un IMAO habrá que esperar unas 5 semanas antes de poder iniciar el tratamiento. Puede provocar una mayor agitación motora que otros ISRS. Este efecto secundario es útil en casos de síntomas depresivos con enlentecimiento e hipersomnia aplicándose el fármaco por las mañanas. Puede provocar mayor cefalea y menos diarreas, así como menores síntomas tras la retirada del fármaco.

Sertralina.

Puede tener más efectos secundarios que la fluoxetina pero menos que la clomipramina. Produce menor agitación motora y menos aumentos de peso. Otros posibles efectos secundarios son diarrea, cefalea, nauseas y disfunción sexual. La dosis recomendada son de 50 mg, 100 mg ó 200 mg/d.

Paroxetina.

Se ha mostrado eficaz con dosis de 40 mg y 60 mg/d. Puede provocar disfunción sexual, diarrea, nauseas, menor agitación motora y mayor sedación que otros ISRS. Se ha informado de algunos casos de síndrome de abstinencia tras su retirada.

Se recomienda aplicar una dosis adecuada durante 10 a 12 semanas, observando la mejoría del paciente. Se ha observado que se logran mejores resultados aumentando todo lo posible la dosis utilizada durante, al menos, 4 a 7 semanas. No debería emplearse un potenciador hasta haber completado 10 semanas de tratamiento sin resultados positivos. En todo caso, el mantenimiento de los resultados se favorece con terapia conductual. Se puede empezar por dosis de 50 mg/d de clomipramina, fluvoxamina o sertralina ó 20 mg/d de flouxetina o paroxetina. Tras 3 semanas de tratamiento, si no aparecen efectos secundarios, se podrá incrementar esas dosis a niveles máximos, con 250 mg/d de clomipramina o fluvoxamina, 200 mg/d de sertralina ó 60 mg/d de fluoxetina o paroxetina, subdividiendo esas dosis en 2 a 3 tomas. Es necesario efectuar un seguimiento de los efectos secundarios y cambios en la sintomatología, pero teniendo presente que éstos últimos requieren de un mínimo de 6 a 10 semanas para producirse. En caso de no obtener los resultados esperados se podrán ir empleando otros fármacos. Una vez lograda una remisión sustancial de la sintomatología se empezará a reducir la dosis aplicando una de mantenimiento. Ante cualquier agravamiento habrá que retornar a dosis más elevadas. Si la mejoría persiste tras 4 a 6 meses de tratamiento puede pensarse en retirar la medicación de manera progresiva.

@ 2014 M. González de la Garza